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工伤认定申请表格 - 工伤保险
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工伤认定申请表格工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期： 年月日
职工姓名
性别
出生日期
年 月 日
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
工作单位
联系电话
单位地址
邮政编码
职业、工种或工作岗位
参加工作时间
事故时间、地点及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
受伤害经过简述（可附页）
申请事项：
申请人签字：
年 月 日
用人单位意见：
经办人签字
（公章）
年 月 日
社
会
保
险
行
政
部
门
审
查
资
料
和
受
理
意
见
经办人签字：
年 月 日
负责人签字：
（公章）
年 月 日
备注：
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