“四加强”扎紧“救命钱袋子”

无忧保工伤保险早报:为有效遏制医疗费用的不合理增长、规范定点医疗机构及参保人员的医疗行为，淮北市医保经办机构依靠四加强扎紧救命钱袋子。

丰富查证手段，加强稽核工作。一方面利用新探索且已成型的远程视频监控手段，配合业务科室做好两定医药机构日常稽核工作，另一方面结合电话，约谈及实地稽核等手段，大大缩短稽核周期，进一步提高查证精度，促进稽核工作开展。截至9月底，视频监控两定机构2674家次，发现违规问题11起。城镇居民医疗保险一个医疗年度内，普通门诊人次同比下降59716，降幅26%，基金支出减少238.86万元。

严格稽核流程，加强异地就诊人员医疗费用核查。对异地就诊人员医疗费用要求必查、严核，认真查看发票、清单、出院记录等整套住院病档是否存在违规情况，并通过多种有效方式，与相关医院取得联系，对报销材料的真实性进行核对。今年19月，中心共回访住院2万元以上大额费用信息2167人次，涉及全国352家医院，金额6100万元。共计查处虚假材料63起，金额140万元，追回126万元，拒付38万元，3人被处以刑罚。

探索经办新途径，加强医保智能审核系统建设。将系统嵌入到实时结算系统中，结合医院端的诊间结算系统，在医生诊疗服务过程中实现智能审核，进一步增强对医疗费用、医疗服务行为的监管，拓展监管深度、有效减轻工作压力，并由事后监控逐步过渡到事中、事前监控，形成事先提示、事中监控预警和事后责任追溯三位一体的医疗服务监控体系。系统5月1日启动至今，共计发现违规明细5.14万条，涉及金额343.45万元，扣除不合理医疗费163.4万元。

扎实调查走访，加强外伤医疗费用稽核。采取实地查看，周边走访，查阅病案以及交警处理意见等方式，详细了解实情，严格划清基本医疗保险与工伤保险的界线，确认有无第三方责任人，对不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的医疗费用一律拒付，减少基金不合理支出。

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