精准医保 扬帆起航

无忧保工伤保险早报:16年，弹指一挥间。

回首16年风雨路，吉林省医保工作先行先试、 敢立潮头，为政府、百姓交了一份圆满的答卷。

建立职工医保、 居民医保制度， 将新生儿、 困企退休人员纳入医保范围， 灵活就业人员可参保， 央企纳入属地管理

他们用脚丈量、 用心倾听， 解决了一个又一个医保难题。

量的积累，换来的是质的飞跃。

吉林省人社部门主要领导说： 医保制度定型、 参保人数趋稳， 医改进入深水区， 矛盾多、 难度大， 是等待观望， 还是探索创新？ 我们选择后者， 决定啃硬骨头， 发挥医保制度潜力， 打造精准医保品牌， 实施精准保障、 精准施策、 精准服务、 精准监管， 主要体现在 4个率先上。即率先开展失能人员医疗照护保险、 率先启动居民大病保险、 率先实现省内异地就医结算、 率先实现医保智能化监管。

精准保障之1：率先启动实施医疗照护保险试点

2016年新年， 吉林大地， 数九寒天。 但是， 吉林省医疗照护保险制度在长春市率先试点实施的基础上， 又将吉林市、 松原市作为第二批试点扩大实施， 给寒冷的冬日增添了许多温暖。

失能老人有医疗照护保险了！成为吉林省城乡参保居民津津乐道的一件喜事。

刘大军，59岁， 长春市退休人员。 父母赶上了政府出台的失能人员医疗照护保险政策， 我将他们送到定点医疗照护养老院， 两人的护理费、 床位费、 一次性耗材等费用，每人每月仅交350元。

对刘大军来说，父母晚年生活质量提高了， 黯淡8年的生活充满了阳光， 自己即将步入老年社会有了新的希望。

现在， 长春市为3000多名失能人员解决了生活难题，基金支付2100多万元， 综合报销比例达88.55%， 被老百姓誉为 最具幸福感的民生实事。

在吉林省， 像刘大军父母这样60岁以上的老人就有131.6万人， 占户籍人口的17.4%， 并且是 4-2-1 家庭结构。

失能参保人员的社会难题， 拷问吉林省人社部门的智慧。 能否在完善医保政策过程中探索一条日常护理和疾病治疗的新路子？

然而， 要解决这一问题谈何容易。 仅长春市， 在职工医保人员中， 每年因疾病导致失能， 需要住院治疗一级护理的达9万人次。其中，重度失能人员有7162人， 按国际通行的31%入住率计算， 每年有2200人需要入住养老护理机构。

一个个数字， 在医保工作者眼里， 如同一双双绝望的眼睛和一双双想抓住希望的手，触碰着他们柔软的心。

再硬的骨头也要啃，再难的阻碍也要跨。

吉林省人社部门主要领导说： 在现有的医保政策中，没有对失能人员护理的待遇标准和补偿制度， 导致多数失能人员只能入住医院接受护理， 个人负担重， 而且长期占用医疗资源。 因此， 建立完整的照护保险制度成为人社部门义不容辞的责任。

建立照护保险制度毋庸置疑， 但钱从哪出？ 参保人员能不能保障？一年护理费是多少？基金能否承受负荷？

他们以长春市为试点， 在医疗保险体系框架内探索推进医疗照护保险。 经过缜密测算，2015年， 该市长期失能人员4695人， 短期因病失能人员98622人， 预计减轻参保人员个人负担1.25亿元。

而从筹资渠道看， 除了财政部门予以兜底外， 长春市医保基金每年结余在10%左右， 即使起步之初， 暂时未增加个人和企业缴费负担，也可以确保医保基金安全运行。

有了这些真实的数字， 为建立医疗照护保险制度提供了第一手资料，为实施该制度提供了可行性依据。

随后， 吉林省人社部门向国家人社部门有关部门做书面汇报， 国家人社部门明确表示， 希望长春市积极探索、大胆创新，为全国开展医疗照护保险工作积累经验。

这一年， 对吉林省医疗保险工作来说具有划时代的意义：

吉林省政府决定， 将长春市作为全省医疗照护保险制度的试点。

吉林省人社部门多次对政策制定提出意见和建议，明确起步之初在不增加单位和个人缴费负担的前提下， 保障群体是职工医保、 居民医保的参保人员； 保障范围是长期失能人员、 短期失能人员； 保障标准略高于医疗保险住院标准。

长春市政府出台了 《关于建立失能人员医疗照护保险制度的意见》 《失能人员医疗照护保险实施办法》， 将医疗照护保险纳入幸福长春民生实事。

制定医疗照护覆盖范围、 统筹层次、 资金筹资、待遇标准、 结算办法、 照护项目、 服务范围、 定点管理、失能标准、 耗材标准、 审核审批等政策， 从政策上解决了失能参保人员的医疗照护问题。

人社部门医疗保险司负责人说： 吉林省探索失能人员医疗照护保险试点， 填补了我国这一制度的空白， 通过养老护理、 疾病治疗、 临终关怀 三位一体 模式， 实现了生活照料护理与疾病治疗的无缝对接。

一支竹篙难渡汪洋大海，扩大试点开启医保大船。

2016年，吉林省人社部门确定了医疗照护 2年试点、3年推开、5年全覆盖的目标。吉林市、 松原市成为吉林省第二批医疗照护保险试点城市。 目前， 他们正在扎实推进，让更多的失能参保人员享受照护保险待遇。

精准保障之2：率先实施居民大病保险

大病保险， 是医疗保险制度的补充险， 目的就在于解决参保人员因病致贫、因病返贫问题。

辽源市参保居民刘先生不幸患上肺癌， 为了治病， 家里东拼西凑了住院费， 让他做完手术、 做了化疗。 但是，30万元巨额的医疗费，让他们家陷入贫困。

要解决城乡居民大病问题， 对经济欠发达的吉林省来说， 考验的不仅是改革的决心和勇气， 而且要突破利益格局的藩篱。

矛盾越多，难度越高，干劲越大，信心越足。

望闻问切，精准施策。大病保险改革势如破竹。

调整居民医保政策。 他们将各统筹地区的居民医保补充保险并入医疗保险制度， 形成全省统一的 基本医疗保险+大病保险保障体系，最高支付限额达46万元。

界定合规费用范围。 人社部门会同卫生计生部门确立合规医疗费概念， 明确大病保险合规费用的界限， 合并医保目录、 新农合目录。 与医保支付范围相比， 既拓宽了大病保险的保障范围，又衔接了新农合政策。

建立重特大疾病保障机制。 该省人社部门出台了 《关于进一步健全城镇医疗保险重特大疾病保障机制的指导意见》，在制度上厘清了医疗保险的保障层次，将医疗保险细化为基本保障层、 补充保障层、 特殊保险层3个层次， 明确了医保重特大疾病的保障机制、保障层次和功能定位。

实现结算一体化。 一套人马， 全省医保经办机构有专业的管理机构，拥有近千名医保管理人员，政策业务熟悉，工作经验丰富， 专业优势明显， 较好地完成了大病保险结算工作； 一套系统， 在现有的医保信息系统中， 实现了参保患者医疗保险、大病保险费用同步结算，无需二次报销、年终报销，发挥了一站式服务、一条龙管理的效率。

实现监管一体化。 在大病保险医疗服务监管方面， 吉林省对居民大病保险、 医疗保险同步监管， 实现了监督管理一体化、 监管人员一体化， 并对医疗费用跟踪监控， 实现事前、 事中、 事后控费， 提高了大病保险基金的使用绩效。

实现低成本运行。 由医保部门经办居民大病保险， 未增加人员、 设备、 经费， 发挥了专业管理优势和服务资源优势，降低了运行成本，保障了参保人员权益。

吉林省决定实施城乡居民大病保险制度， 发挥了医疗保障兜底作用，并且遵循 3高原则。

高位推动。他们加强顶层设计， 于2012年底率先出台了 《吉林省城乡居民大病保险实施办法》，在保障层次上将居民补充医保与大病保险合并； 在经办管理上城乡分办， 居民大病保险暂由医保部门经办； 在组织实施上不搞地区试点，市、州、县 同步启动，全省整体推进。

高点起步。 他们明确政策标准， 通过统一支付时限、 统一缴费标准、 统一筹资渠道、 统一保障标准， 实现了高点起步。 参保人员发生高额医疗费用时， 由大病保险基金再报销 50％。

高效推进。 吉林省政府将居民大病保险纳入民生项目， 省人社部门积极落实。2013年， 该省实现大病保险覆盖所有居民，比国家要求提前了2年。

2014年， 吉林省实现居民大病保险全覆盖，3.8万人受益。

2015年， 吉林省居民大病保险参保人员达120万人，受益30427人次， 基金支付比例达55%以上， 发挥了大病保险 守底线、医疗保险功能延伸的双重作用。

吉林省人社部门用实际行动向省委、 省政府和广大参保人员递交了一份满意的答卷。

精准保障之3：率先实现省内异地就医即时结算

过去， 参保人员异地就医， 需要全额垫付医疗费、 来回跑腿报销医疗费、 申报程序繁琐异地就医报销难，成为参保人员的诟病。

白山市参保人员王建伟，因患重病到省城长春市看病，经20天的治疗，他的病情好转。出院时， 他手里的医保卡在长春市定点医疗机构不能刷， 只能全额垫付8万元的医疗费，回参保地报销。

如何把管理末梢变为服务的前沿？ 吉林省决心让百姓小事做成政府大事，实施省内异地就医即时结算。

铮铮誓言，重任千钧。

但是，异地就医平台，需要强大的信息系统做后盾。

他们建立了省、 市两级异地就医平台。 其中， 省级平台统筹负责系统的运转， 市级平台负责本地异地就医人员转出， 接收其他市县就医人员异地信息传输和交换， 起到承上启下的作用。

他们建立了医保信息平台、 基层服务平台， 实现省、市、 区三级网络全覆盖。 其中， 乡镇一级网络覆盖率达98.5%， 社区的网络覆盖率达92%； 银行网点提供便利服务。

他们建立了异地就医信息子平台， 设立了认证管理、待遇管理2个模块， 负责异地就医人员审批管理、 数据库对接与共享、 参保人员信息识别与就医费用信息的传递管理。 省内异地就医人员发生医疗费时， 由就医地将相关信息存储， 并通过信息平台将数据传输给参保地进行待遇核算， 核算结果返回就医地执行。 这就相当于给参保患者开通了一家异地定点医疗机构。吉林省人社部门医保处负责人说。

他们建立了异地就医结算子平台， 设立费用管理、 清算管理2个功能模块， 负责各市异地就医费用的清算。通过设立结算周转金，形成省局统一清算，各市 分级结算的资金管理模式。 各市通过异地就医结算子平台与省局和所辖区县结算异地就医费用， 不与其他地市直接结算。

于微之处见真情。

吉林省人社部门一个个信息校对、 一个个系统建设，精准保障，确保基金不被滥用。

在每个结算期，由省医保部门对各地异地就医人员的医疗费进行统一清算后， 通过结算子平台将结算费用传输给各市 。各市 将结算期内本地区异地就医人员发生的医疗费用统一上缴， 再由省医保部门按照各地区垫付的省内异地就医结算资金与各地区进行结算。 吉林省医保部门负责人说。

同时， 他们建立异地就医管理子平台， 设立了医疗服务监控管理、 标准化管理模块， 负责异地就医人员管理、医疗费用和医疗服务监控， 负责对3个目录、 病种库、 二级代码库等10大标准数据的维护、 上传、 下载、 审核管理。

枯燥的工作、 专业的数据、 繁琐的代码这些不为人知的工作， 在吉林省医保工作者眼里都是有生命的， 因为它关乎参加患者能否顺利在异地看上病、 及时结算医疗费用、 它关乎支付每一笔医保基金是否安全； 它关乎每个地区的医保政策能否衔接， 定点医疗机构开出的检查、 药品、 诊疗项目是否合理， 定点药店是否串换药品、 销售非医保药品， 参保人员是否违规刷卡、 冒名住院， 等等， 在医保监控平台一目了然。

另外， 医保工作者可以实时监控、 统计查询、 数据分析， 使各地可以实时管理异地就医人员， 实时掌握异地就医资金流向， 实时了解异地就医费用情况， 为调整政策、完善制度、 加强管理提供基础保障， 遏制异地医疗机构过度医疗、 服务不足， 以及参保人员利用异地就医管理的欠缺， 采用冒名顶替、 弄虚作假等手段， 甚至串通当地医疗机构及医务人员伪造病史资料、 虚报医疗费用， 牟取私利的行为。

异地就医刷卡结算，不垫费用、方便快捷、 不来回跑，这是参保患者的期盼。

解决这个难题，必须精心规划，通力合作。

吉林省根据各地信息系统建设碎片化严重，系统架构、软硬件， 以及医保卡不统一的情况， 人社部门制定了全省异地就医直接结算工作规划， 明确了 省级管理、 信息联动、 多卡兼容、 审查互认 的原则， 通过省、 市两级异地就医平台建设，实现参保人员省内异地就医直接结算。

我们制定了 《吉林省内异地就医即时结算工作方案》，在医保信息系统建立了异地就医直接结算基础信息管理、业务流程改造、 数据编码转换、 信息平台建设等功能， 明确了时间进度安排， 并通过全省推动市级统筹暨省内异地就医即时结算工作， 及时调度部署工作任务， 并赴各地指导异地就医工作。吉林省医保部门负责人说。

为了确保异地就医结算工作顺利开展， 吉林省人社部门医保处多次向各统筹地区医保经办机构征求意见， 并组织12个地区医保经办机构负责医疗监管、费用结算、 财务管理、 统计信息的工作人员， 对省内异地就医过程中涉及的医疗费用报销手续、 统筹地区间的结算方式、 医疗监管模式、 三个目录的对照转换、 网络信息平台的建立等， 进行研讨会商。

没有美丽的光环、 没有耀眼的荣誉。 吉林省医保经办部门在 白加黑 中， 默默无闻地设计着异地就医每一个细小环节，力争让参保人员少跑腿。

他们出台了 《异地就医管理工作意见》 《异地就医费用结算管理办法》 《异地就医管理办法》 《异地就医经办管理规程》 等一系列文件， 统一了异地就医申请条件、 就医范围、 就医方式、 就医流程等内容， 细化了费用结算、监督管理、支付管理、信息管理等。

他们还建立了参保人员异地就医信息库、 定点医疗机构编码库、 医疗机构科室代码库、 医保医师编码库、 疾病分类编码库、 手术操作编码库、 药品编码库、 医疗服务设施编码库、诊疗项目编码库、医用器材编码库等10大标准化数据库， 统一了全省异地就医药品、 诊疗项目、 服务设施目录标准化数据库的结构、 项目名称、 编码和医保对照等级，统一了目录对照方式和原则。

有了专业标准，异地就医才能方便快捷。

目前， 吉林省各地医保经办机构设立了各项标准化数据库， 并且与省级数据库数据对照， 统一了数据项目编码与省级结算中心中央信息库， 实现全省结算项目标准化数据库项目编码统一， 实现数据共享， 确保参保人员享受到公平的医保待遇。

为了让参保人员少跑腿、 少等待， 他们建立了省、 市两级省内异地就医结算平台和省市县三级网络专线系统，使参保人员异地就医信息可以汇集交互， 实现省医保部门与各统筹地区经办机构实时联网， 异地就医信息全省无障碍、实时交互和异地就医及时结算。

近日， 松原市参保人员张红到长春市看病。 她说：我是第一次从县里到省城看病，这在过去是想都不敢想的事情。 听邻居说， 只要参加医疗保险， 经审批后， 拿着医保卡就能住院，自己不用垫付医疗费，方便多了。

一张小小的医保卡， 带给参保人员不仅是方便快捷，而且送去的是融融暖意，传递的是浓浓医保情。

截至2015年底，吉林省各统筹地区全部纳入省内异地就医联网结算系统， 均可办理异地就医结算业务；260万名参保人员在省内持卡就医结算； 省内异地就医定点医疗机构达185家， 4.8万人次受益， 基金支付7.1亿元。 同时，他们与海南、新疆、广西实现跨省异地就医直接结算。

精准保障之4：率先实现医保智能化监控监管

我们到医院看病或到药店买药时，看他们是不是医保定点单位。 如果是， 就能刷卡就医购药结算。 另外， 这些医院和药店必须通过社保行政部门审批才能成为定点。长春市参保人员张欣说。

但是现在， 张欣口中的定点单位必须经过行政部门审批已经成为 过去时。

2015年10月， 国家印发的 《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》，吉林省人社部门立即出台了 《完善医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见 》， 决定取消定点资格行政部门审核， 调整为协议管理。

取消定点资格审批，并不是取消定点管理， 更不是放开定点。 我们将加强事中、 事后监管， 完善协议管理， 用规范的服务， 维护参保者权益。 吉林省医保部门负责人说。

早在2013年，吉林省人社部门就大胆探索医保定点资格审批方式， 他们组织长春市探索医保定点资格由行政审批转为资格准入， 并且实施网上申请、 网上报送、 网上审查、网络公示等流程。

2014年， 长春市新增了200多家定点医疗机构和定点药店。这项探索得到社会认可，取得预期成效。

目前， 吉林省城镇基本医疗保险、 工伤保险、 生育保险参保人数达到2100万人； 定点医疗机构、 定点药店达6200余家； 参保人员享受持卡就医实时结算， 医保系统日交易量达2.7万人次，日均发生医疗费用2700多万元。

如此庞大的就医购药结算数据， 给医保经办机构、 工作人员带来巨大的挑战。

工欲善其事，必先利其器。

只有医保信息智能化， 才能实时监控定点单位的医疗行为。

吉林省人社部门制定了全省医疗服务网络监控建设总体规划， 建立了全省医疗工伤生育保险网络监控平台， 统一开发了疑点自动提示、 人工甄别审核， 违规自动提醒、违规自动拦截阻挡、 违规自动审核拒付的多重监控审核功能； 实现事前提示、 事中监控预警、 事后审核责任追溯，以及医保费用分析研判等综合功能的26个监控资源数据库、11个监控子系统、8个监控子平台， 满足26大项监控功能的医疗服务监控系统。

该系统实现了纵贯省、 市、 县， 横连医院、 药店的全面监控。 建立了省、 市、 县三级监控网络， 监控网络覆盖全省50多家医保经办机构，1400家定点医疗机构， 4800家定点药店，所有医保刷卡数据均纳入网络监控数据范围。

覆盖全省的 千里眼，对定点单位医疗服务行为实时监控，成效显著：

2012年、 2013年， 吉林省医保部门筛查案件达4600多件，查处定点医疗机构、定点药店3000多家次； 全省住院医疗费用为16%、8.7%， 连续两年下降； 医保基金支出从2011年度的27.7%下降到2014年度的6.88%； 人均次均医疗费用下降到7%、9%， 住院费用药占比下降了2.4个百分点。

门诊大处方药品个数占所有药品处方个数比重由2012年的1.0%下降到2013年的0.5%、2014年的0.3%； 大处方药品金额占所有药品处方金额比重由2012年的16.7%下降到2013年的5.6%、2014年的4.2%； 门诊大处方药品金额年度环比增长由2012年的218.2%下降到2013年的2.5%，2014年的-71.1%。

医保患者住院次均费用同比下降1％， 次均住院床日减少了1.4天。

没有鲜花、 没有掌声， 但是参保人员的一声谢谢、 就医患者的一个问候、 失能老人的一个微笑， 就是对吉林省人社部门最好的褒奖。

成绩属于过去，努力成就未来。

医疗保险改革是一个只有起点没有终点的系统工程。在 十三五 新起点上， 吉林省医保人铁肩担当， 砥砺前行。长春市关惠贤老人 正在接受怡康园护工日常护理。

长春市济康养护中心院长赵春平在介绍医疗照护保险政策。

吉林省医保部门的工作人员利用医疗服务网络监控指挥平台， 对全省医疗保险经办服务情况进行工作部署和实施监督。

吉林省电视台在定点医院，对省内异地就医参保人员就医、费用结算情况进行采访。

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