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无忧保工伤保险早报：管好两定守好大门
医保工作延伸到定点医疗机构
——访吉林省社会医疗保险管理局局长王同海
：吉林省的医疗保险已经走过了10个年头。经过10年的跋涉，吉林省医保制度建设成果如何？
王同海：我这里有一组统计数据，能让人们大致了解吉林省医保事业发展的整体概况。截至2009年底，全省基本医疗保险参保人数是1242.81万人，增长32.6%；工伤保险参保人数达到272.15万人，增长15.8%；生育保险参保人数达到289.93万人，增长27.2%。全省3项保险参保总人数超过1800万人。城镇基本医疗保险参保覆盖率达85.7%，位居全国第二，其中，大学生参保率居全国第三。可以说，吉林省覆盖城镇居民的医保制度已经全部建立起来了。
：覆盖面广意味着医保费用结算监控难，两定机构的管理更难，吉林省医保费用结算情况如何？
王同海：我先说说两定机构的规模，然后再介绍医保费用控制情况。我省定点医院、定点药店的增长速度很快，截至到2009年年底，我省医保两定机构达2976家。其中定点医疗机构1123家、定点零售药店1853家。在费用控制上，去年我省医保门急诊、住院总人数为857万人次。医保费用支出总额近34亿元，次均门诊费用67元，次均住院费用5377元。其中，统筹基金支付3240元，占60%。从这些数字可以看出，我们的费用控制是比较好的，也就是说，对于定点医院和定点药店的监控是比较成功的。当然，这是在提高参保者报销比率的前提下。
：在保障好参保者利益的情况下，能够很好监管两点机构的实际费用，是医保经办机构一直追求的目标。医保经办机构作为代表参保者购买医疗服务的“管家”，你们是如何监管好定点医院药店可能出现的逆向选择？
王同海：我认为在两定机构的管理上，建立科学合理的管理体系，完善管理制度非常重要。经过多年探索，我们结合实际，逐步探索出了“5员管理”模式。也就是说，建立了以医保监管为主，定点机构自我监管为辅，社会监督为补充的多元化监管体系。“5员管理”是根据不同人群的利益诉求，将整个监管过程细化成5种人员管理机制。具体做法是，我们在医疗服务监督人员管理部门，设立了医疗服务监督管理岗位，将定点医疗机构和定点零售药店分为若干组，每组由一个专职人员负责；我们向大型和重点监控的定点医疗机构派驻了专职监管工作人员，每天驻扎在定点机构，跟踪审查参保人员住院的每一个环节,将医保工作延伸到定点机构；我们在大型定点医疗机构设立医保管理科室，专人负责医保工作；我们还在定点医疗机构的每个科室，指定一名医护人员负责本科室医保工作的协调和各项规章制度的落实。此外，我们还从社会各单位各阶层聘请了义务监督员，人员组成包括参保单位的在职职工、退休人员，离休老干部，新闻媒体、定点医院定点药店负责人等，对两定机构进行全面监督。
：在两定机构的费用结算管理上，吉林是怎么做的？
王同海：控制好费用结算，是对两定机构最直接、最有效的监督。我省主要实行协议管理，考虑到定点单位之间的差异，因此我们在与各家定点机构签订协议时也是有差异的。在此基础上，我们出台了《医疗保险违规处理办法》，打击违规行为，这些都是事前、事后的约束机制。但在实际工作中，我们把大量精力放在事中的控制上。
：有哪些具体措施？
王同海：我们主要利用信息技术，就是通过非现场监督与现场监督相结合的模式，监督定点医疗机构的行为。监控内容有3种。第一种是月同比监控。我们利用监控将各定点机构按照同等规模和类别进行分组列表，通过横向比较和自身纵向比较，选定增长服务较大的单位列入重点监察范围。第二种是频繁划卡及高额划卡监控。我们利用监控软件将多次划卡及高额划卡人员列出，重点分析涉及人员和集中的定点机构，列入重点监察范围。第三种是品种监控。我们利用监控软件，将发生量比较大或发生频率高的列出，筛选出与本地疾病发生及医疗机构临床治疗规律，或者药店销售药品规律明显不吻合的品种，列入重点监察范围。此外，我们还建立了医保违规监察当面核对制度，当工作人员在检查中发现疑点和存在问题时，就与有关人员当面核对，详细了解情况或与其交换意见，告知错误所在。
：从您的介绍中可以看出，吉林省在两定机构监管上颇有建树，实际运行的效果如何？
王同海：为了满足广大参保人员的就医购药需求，我省定点机构近两年增长迅速，2009年比2007年增加了近千家。令人满意的是，我们的医疗费用增量控制得很好。2007年，全省医疗费用支出两亿多元。到了2009年，包括定点药店费用的总支出为3.4亿元，增长幅度并不大。而这样的增幅是建立在参保人员报销比例逐年提高、个人负担逐步减少的基础上。从实施效果来看，参保人员在定点医疗机构就医流向进一步合理，参保患者向二级以下医院就医、在三级以上医院就医的趋势逐年减小，我认为这是一个好的趋势。
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