宿迁市级医保非核心业务实录

无忧保工伤保险早报：宿迁网讯9月28日，宿城区居民刘先凤到市社保中心办理医药费报销手续，第三天下午，6.3万元就划拨到她的银行账户上。

“这次怎么这么快、这么顺？”

要知道，同样是报销医药费，去年刘先凤等了40多天，才拿到报销的医药费。

从40多天到短短的几天，从“我找人”到“人找我”，从“堵心”到“顺心”，刘先凤不知道，这些变化，得益于市人社局今年实施的一项改革创新———医保非核心业务服务外包。

“增人不如减事！”

———医保非核心业务服务外包开先河

1：18730，这是2015年宿迁市市本级医保服务比率，是省定标准的3.12倍。宿迁是全省医保服务比最高的地级市。

数据显示，2015年，市本级前台审核、经办相关医保业务量为2.96万人次。其中，受理“两定点”单位医保费用结算4572人次，职工、居民医保支付意外伤害2990人次，受理工伤案件437人次，受理医疗、工伤和生育零星报销11070人次，还巡查住院9345人次，对29家医院、46家药店、7家门诊下发了整改及处理决定。让人无法想象的是，这样大的工作量，仅由21名工作人员完成，压力可想而之。

市委组织部副部长、市人社局局长张莉找来市社保中心主任庞志勤研究对策。

办法不是没有。

2014年，国家财政部、民政部和工商总局联合下发的《政府购买服务管理办法》第十四条第一款第一项明确指出：作为基本公共服务的社会保险相关服务事项，应纳入政府购买服务指导性目录。

2015年，市政府出台《宿迁市市级政府购买服务实施方案》，要求建立健全政府购买服务机制，加快政府由养人办事向购买服务转变的进程。

“增人不如减事！把社保非核心业务交给市场主体承担，由养人办事向购买服务转变，提升社保业务的经办效率，方便参保人就近办事，避免垫资、跑腿等情况出现，让百姓办事难等问题得到破解！”张莉的一席话，让庞志勤眼前一亮。

很快，市社保中心拿出了社保非核心业务服务外包可行性研究报告。紧接着，市人社局、市财政局通过公开招投标，将意外伤害调查、工伤调查、医疗零星费用初审和信息录入以及未进行生存认证退休人员状况调查、冒领养老金人员调查、医保刷卡量较大人员调查4项医保非核心业务服务外包给商保公司。

“就4项？”

“你知道这4项的工作量是多大？”

意外伤害调查，全年经办约2990人次，要做到24小时快报受理，调查核实受伤人员的受伤时间、地点、受伤经过等是否与当事人填报的一致，以确定是否属于医保支付范围。

工伤调查全年经办约437人次，负责工伤事故24小时快报的受理、工伤申报材料的受理、全程协助工伤调查取证、外出调查、文书送达及卷宗装订等。

医疗零星费用初审和信息录入全年经办11070人次。

还有，未进行生存认证退休人员状况调查及冒领养老金人员调查、医保刷卡量较大人员调查。

“就是说，最繁琐的部分你们都外包了？”

“对！”

“那你们干什么？”

“不能把责任包出去！”

———医保非核心业务服务外包探新路

“那你们干什么？”这句话，市财政局的一位领导也这样问过庞志勤。

“我们包出去的是服务，不能把责任包出去！”

医保非核心业务服务外包，在宿迁甚至全省都是头一回，市场主体发育不全，没有成熟的市场机制、管理机制。

“招投标的时候，只有3家商保公司参标，我们一度担心会流标。”

最后，中国人民财产保险公司宿迁分公司中标了，但是对于如何包出质量，他们也很茫然。

市人社局和中国人民财产保险公司宿迁分公司组成了联合管理办公室，一起在探索中前进。

市社保中心相继出台了《市本级医保非核心业务外包实施方案》，从“运动员”向“裁判员”改变。制定了《大病保险专职人员日通报例会制度》、《大病保险专职人员周分析例会制度》，通过每周例会汇报、分析，对协议机构存在的疑点和问题集中讨论，梳理解决问题思路，实现有效监管。强化政策业务培训，对商保公司从事意外伤害调查等业务的工作人员进行政策业务培训，并要求商保公司定期组织内部学习，系统深入地研究社会保险的相关政策，用过硬的专业知识充实工作人员，实现意外伤害调查等业务工作的“快、准、灵”效果。制定《宿迁市医保协议机构全面筛查处理办法》，通过网络审核、数据挖掘系统等方式按日对协议机构进行全面筛查核实。制定了《社保非核心业务服务外包绩效考核办法》，一系列监管措施的实施，为市本级医保非核心业务外包工作立了一条条“规矩”，确保医保非核心业务服务外包从一开始就走在正确的轨道上。

“市财政局给予我们大力支持，对社保非核心业务外包方案组织评估，外包经费纳入财政预算，及时筹集安排资金，为服务外包工作提供了资金支撑。”庞志勤补充道。

财保公司发挥业务专业、用人机制灵活等优势，实现业务经办专业化、高效化和便捷化。按照岗位设置和岗位职责，建立起了与工作质量相匹配的酬薪增长及奖惩机制，考核内容包括核查数量、工作质量、反欺诈、工作纪律、任务完成五项指标，激发员工内部动力。

医保非核心业务服务外包，看似简单，实质是个复杂的创新改革过程，市人社局在探索中前行。

“服务外包后，我们的工作流程进行了再造。”待遇审批科科长王波说，他的“主营业务”就是外包的服务。

费用受理前台三个窗口从单项受理变成了柜员制，每个柜台都受理所有费用结算，按照业务量考核，打破了业务量不均工资均的局面，消除了个别窗口前常常出现的排长队现象。

每项业务都设置“回执单”，责任分明，不会有理说不清了。

所有就医信息全部录入系统，系统自动识别。

“以前每位参保人员就医都是手工录入，一共只有三条信息。现在，多的信息都在上千条，哪些符合医保范畴、报销费用是多少由系统自动生成，参保人员可以直接在柜员机上打出来，所有费用一目了然。”

参保人成了监督员，有了监督，服务自然更好了，满意度就上了个台阶。有数据显示，2016年，市社保中心连续多次被政务服务中心评为红旗窗口、优质服务窗口荣誉称号，服务满意度达98.8%。

“参保人员满意，经办人员放心。”今年待遇审批科还是那么多人，但是人不是原来的人了，服务绝对不一样了。

非核心业务服务外包后，正好腾出人手深耕核心业务。

负责52家医院和近500多家门诊、药店医保费用结算的医保监管科科长袁振介绍说，以前因为人手少，不得不收紧拳头，常常大晚上的，他带人扛着摄像机突击到医院、药店检查。

“现在咧？”“我们开发了数据挖掘系统和实时监控系统，针对几百家药店、门诊、医院设置了规则和阈值，天天数据一一过堂，全部跑一遍。”从“马后炮”到事中监管，市社保中心骄傲地称之为全面筛查制。

除此之外，他们还建立了重点核查制———根据前几年的运行情况、违规情况和口碑，确定了14家医院作为重点核查对象，三天之内和重点核查医院所有病人见面。

“从中发现小口子，然后撕开！”

一年来，这样的“小口子”，市社保中心全面筛查535家协议机构发现了62个，随后“顺藤摸瓜”，通过疑点筛查发现问题并追回违规金额70.68万元，其中市本级追回58.32万元；通过数据挖掘系统发现问题4884起，查实1636起，查实率为33.5%，狠狠地震慑了各家医院、门诊。

袁振他们还给药店装上了监控，“再也别想到药店刷医保卡拿油、拿洗发水了！”

“跑冒滴漏”基本杜绝了，套保再也不敢了。今年以来，市社保中心共下发整改处理122家、暂停医保刷卡系统16家，挽回基金损失近70万元。

这个数据，远远大于市人社局支付给商保公司的劳务费。

“效果很显著！”张莉很骄傲。

“效果很显著！”

———医保非核心业务服务外包增“绩效”

“效果很显著啊！”在一家事业单位工作的林女士也是这样说的。

今年8月份，女儿在苏州住院花了好几千。因为女儿在宿迁办的城镇医保，林女士拿着病历等材料，找到了市社保中心。一个星期，林女士拿到了报销费用。

“以为起码要一两个月，没想到这么快！

”医保报销一两个月是以前的速度，现在最快的只要三天！

按照市本级医保非核心业务服务外包实施方案的规定，意外伤害调查，市内调查2—3个工作日完成，市外调查7—10个工作日；工伤调查简易的15个工作日内完成，一般案件20个工作日内完成，疑难案件40个工作日内完成；医疗零星费用初审和信息录入3个工作日内完成。

而实际执行速度，还要高于这一规定。

雷伟是中国人民财产保险公司宿迁分公司派驻市人民医院的“意外伤害调查员”，上个月，他共接案138起。

“全部在24小时之内将院内初步调查结果上报给了市社保中心。”雷伟说，像他这样的驻点或巡查调查员，公司超过50人，市区的四大医院均单独派驻一人。

据测算，服务外包后，针对工伤、意外伤害异地调查时效减少了60个工作日。而一般的医保报销从原来的最迟两三个月，缩短到现在的三天。

这一变化，感受最深的自然是“当事人。

”今年5月份，王良生在工地干活时扛管子受了伤，考虑到家中经济紧张，一直拖到了7月份身体实在受不了了，才到市人民医院就医。

雷伟第一时间和王良生见面，调查情况。最后，王良生还没出院，就拿到了15800元报销医药费。

“真没想到还能报销，我都没指望！”

“不对啊，上次我因为摔伤住院就没有人来调查。”面对调查员，沈淑芸的第一反应，是怀疑。

今年10月17日早晨9时14分，沈淑芸在宿豫区2号桥附近受伤，并于当天住进宿迁市中医院，医院将信息传入平台后，市社保中心在10月18日早晨9时19分初审后形成派工单，财保公司驻点人员立即展开院内探视，并于当天下午将信息上传至平台，交由市社保中心进行最终审核。整个流程在三天内全部完成。

4天后，沈淑芸拿到了1.2万元医保费。

“这样的速度，真的让我出乎意料，我很满意！”沈淑芸信了！

今年1-9月份，零星报销共达8766人次，涉及7795万元。

金杯银杯，不如老百姓的口碑。

这一包，不仅了却了事业机构人手拮据的头疼事，加快了工作效率，更重要的是，保住百姓乐、民生情！

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