向医保欺诈“亮剑”全方位监控医保医疗服务

无忧保工伤保险早报：简洁的操作界面、详实的信息内容，通过鼠标，每笔使用医保卡进行就医的费用、药品、人次等指标一览无遗，“实现了对医疗服务各环节的非现场全面监督”，市医保稽核审计科伏娇说。

近年来，随着全民医保的发展、医疗保障水平的逐渐提高，医保就诊的信息量迅速增多，而随之而来的重复开药、过度诊疗等不合理医疗现象普遍存在，特别是降低住院标准、分解住院等医保违规行为更是愈演愈烈。

为了加强医保对医疗服务行为的监督，进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，维护公民合法权益，一场关于医疗保险反欺诈的专项行动在我市悄然开展。

◆监控覆盖市区39家医院

为了进一步完善医疗保险医疗服务监督管理机制，我市医保中心于2014年年底启动了医疗保险医疗服务监控和数据挖掘系统建设。据伏娇介绍，建成之后的医疗监控系统将全市各定点医疗机构纳入监控范围，“涵盖了住院、门诊特定病种等医疗服务类型，监控信息除了涉及市内39家医院，各县区的定点医疗机构也均在监控之中。”

伏娇继续向介绍道：“一旦结算时某项行为超过了系统对规则设置的阈值，系统便会自动将相关参保人、定点医疗机构等筛选出成为疑点，随后，专业人员通过针对性分析，剔除因病情需要所进行的合理诊疗数据，再进入稽核流程。”

而这，正是本次开展医疗保险反欺诈专项活动强有力的技术保障。

◆六部门联合行动规模尚属首例

有了强有力的技术保障，我市人力资源和社会保障局联合公安局、卫生和计划生育委员会、财政局、食品药品监督管理局、物价局六部门联合开展医疗保险反欺诈专项活动，据市人社局党委委员、市医保中心主任陈树国介绍，本次活动于2015年6月至年底在全市范围内集中开展，“规模之大、打击力度之强，在我市还是第一次。”

据介绍，作为本次专项行动的牵头部门，市人社局主要负责整个行动的前期排查工作，为其余各部门提供线索。为此，除了前文所说的医疗监控系统这一技术手段，市人社局还将通过人力手段进行核查，“核查工作将从五个方面进行展开，分别是窗口报销的大额票据、定点医疗机构、定点零售药店、部分参保人员以及其他欺诈行为。”陈树国说道。

据陈树国介绍，除了打击医疗保险欺诈行为，本次专项活动还将进一步规范定点医疗机构的服务及参保人员的就医购药行为，“对定点医疗机构的工作人员，我们也将进行适当的培训，增强他们辨别诈骗行为的能力。”

◆刑法成了最有力执法依据

“类似的打击行动我们之前也曾搞过，但是苦于没有明确的执法依据，所以每次行动的效果都不是很完美，但是这次不一样，刑法已经明确将骗取医疗社会保险金或者其他社会保障待遇的行为纳入刑法诈骗公私财物范围，也就是说，骗取医疗保险金已明确成为刑事案件!”陈树国告诉。

原来，去年，十二届全国人大常委会发布关于刑法第266条规定的解释的公告，明确将以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为纳入刑法诈骗公私财物范围。

对此，陈树国表示，这为打击社会保险欺诈违法行为提供了明确的法律依据，“不仅是我们这次反欺诈行动的刚性法律保障，也震慑了那些企图通过医保谋取利益的非法分子，告诉他们，造假不仅是不对的，更是违法的，是要付出惨痛代价的!”

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