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社会保险缴费卡销户申请书
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社会保险缴费卡销户申请书单位编号 缴费卡卡号
单位名称
联系人 联系电话
社保缴费卡帐号
销户原因：合同到期 合并 分立
破产 其他
大连市社会保险基金管理中心审核意见：
盖章
年 月 日
注意事项：
参保企业填此销户申请书后，凭留存的一份到商业银行办理终止《社保缴费卡》使用的手续。
该表一式两份，社保中心、参保企业各持一份。
单位盖章：
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