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滨州市基本医疗保险定点零售药店申请书
滨州市基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位申请日期滨州市社会保险服务中心统一印制填 写 说 明一、本表用钢笔或签字笔填写或打印，要求字迹工整清楚，内容客观真实。二、“申请内容”栏由零售药店填写申请定点的意向。三、申请者按照《滨州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》的要求提交材料，材料复印件均需加盖单位公章，用a4纸打印或复印，按顺序装订。四、此表一式两份，医疗保险经办机构和协议管理零售药店各留存一份。药店名称（盖章）药店地址营业执照号机构代码药品/医疗器械经营许可证号税务登记证号所有制形式邮政编码法定代表人联系电话联系人联系电话业务用房面积开业时间人员构成药学技术人员数其中高级职称人中级职称人初级职称人初级职称___ 人营业人员数其他人员数合 计申请内容（申请单位印章）法人代表签字 年 月 日县区医疗保险经办机构意见（印章）年 月 日滨州市 社会保险服务中心意见（印章）年 月 日申请基本医疗保险定点零售药店需提交的书面材料请在已提供的材料前划“√”□ 1、《滨州市基本医疗保险定点零售药店申请表》；□ 2、《药品经营许可证》、《营业执照》正、副本原件与复印件；□ 3、营业场所产权或租赁合同、租赁凭证，布局分布图原件与复印件；□ 4、《药品经营质量管理规范认证证书》（gsp）原件与复印件；□ 5、《药学技术人员情况登记表》（附件2-1），执业药师资格证原件；□ 6、《在售的药品统计表》（附件2-2）；□ 7、各项管理制度、岗位职责、业务操作流程和操作规范，自订成册。□ 8、财务管理人员名单及相应证明或证书，财务管理相关制度复印件，记账方式书面材料,财务账簿照片或电脑截图打印件。□ 9、药店购进（连锁医药企业为配送）、验收、销售等三个环节的信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件；□ 10、信息系统建设情况材料，包括系统开发商名称、使用时间、接口类型等，与开发商签订的服务协议原件与复印件。□ 11、《近一年药品业务开展情况表》（附件2-3）□ 12、销售结算明细单样式。□ 13、设置宣传、投诉栏的照片。□ 14、《群众满意度调查表》（附件3）。□ 15、按照《滨州市基本医疗保险定点零售药店综合评定项目及量化评分标准表》自评评分标准表；□ 16、为单位全体人员足额缴纳社会保险费的票据原件与复印件。
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