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广州市职工生育保险就医确认申请表(附件)
下面中国社保网小编DL为大家收集了广州市生育保险就医确认申请表,供大家参考下载!
广州市职工生育保险就医确认申请表
参保人姓名
个人电脑号
参保人联系电话
未就业配偶姓名
配偶身份证号码
单位社保号
单位经办人
经办人联系电话
计生服务证编号
预 产 期
办理时孕周
申 请 选 定 医 院
产检选定医院
分娩选定医院
人流(引产)选定医院
人流（引产）就医
□门诊 □住院
异地计生选定医院
异地医院地址
以 下 由 选 定 异 地 医 院 填 写
异地医院等级
□1级（相当） □2级（相当） □3级（相当）
异地医院盖章
异地医院联系电话
填 写 时 间
以 下 由 经 办 机 构 填 写
确认回执编号
经办部门盖章
办 理 人
办 理 时 间
点击可下载：
广州市职工生育保险就医确认申请表(附件)
注：
1.此表由参保人填写(选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份)，经参保单位确认。
2.选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3.经办机构办理后，单位经办人(代办人)签名确认签收：______
拓展阅读
2016广州市职工生育保险就医确认凭证如何办理
部门名称：
广州市医疗保险服务管理局
事项名称：
参保人员生育保险就医确认及发放生育保险就医凭证
服务对象：
广州市生育保险参保单位、参保人(含可享受生育医疗待遇的失业人员、退休人员和未就业配偶)
办理条件：
1.参保人参加本市生育保险缴费累计满1年的;
2.妊娠满12周后至分娩前办理，或符合生育政策因特殊原因计划内终止妊娠的，在行流产或引产手术前办理(不需满12周)。
办理程序：
一、在生育保险定点医疗机构办理：
1.参保人(除外未就业配偶)在本市生育保险定点医疗机构产检及分娩或计划内终止妊娠的，由参保人携带相关资料到选定的生育保险定点医疗机构申请办理;
2.生育保险定点医疗机构受理并审核相关资料，在信息系统录入申办信息;
3.广州市医保经办机构审核通过参保人申办信息;
4.生育保险定点医疗机构打印并发放《广州市职工生育保险就医确认回执》，作为参保人的就医凭证;
5.参保人在《广州市职工生育保险就医确认申请表》签名确认。
二、在广州市医保经办机构办理：
1.参保人在异地产检和(或)分娩的以及未就业配偶申办的，由单位经办人(代办人)携带相关资料到广州市医保经办机构申请办理;
2.广州市医保经办机构受理并审核相关资料后，符合条件的，即时给予办理，选择本市就医的发放《广州市职工生育保险就医确认回执》作为参保人的就医凭证;
3.单位经办人(代办人)在《广州市职工生育保险就医确认申请表》签名确认。
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