0571-22931819
滨州市基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位：
申请日期：
滨州市社会保险服务中心统一印制
填 写 说 明
一、本表用钢笔或签字笔填写或打印，要求字迹工整清楚，内容客观真实。
二、“申请内容”栏由零售药店填写申请定点的意向。
三、申请者按照《滨州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》的要求提交材料，材料复印件均需加盖单位公章，用a4纸打印或复印，按顺序装订。
四、此表一式两份，医疗保险经办机构和协议管理零售药店各留存一份。
药店名称（盖章） | |||
药店地址 | |||
营业执照号 | 机构代码 | ||
药品/医疗器械 经营许可证号 | 税务登记证号 | ||
所有制形式 | 邮政编码 | ||
法定代表人 | 联系电话 | ||
联系人 | 联系电话 | ||
业务用房面积 | 开业时间 | ||
人员构成 | 药学技术 人员数 | 其中：高级职称：人 中级职称：人 初级职称：人 初级职称：___ 人 | |
营业人员数 | |||
其他人员数 | |||
合 计 |
申请内容 | （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 |
县区医疗保险经办机构意见 | （印章） 年 月 日 |
滨州市 社会保险服务中心意见 | （印章） 年 月 日 |
申请基本医疗保险定点零售药店
需提交的书面材料
请在已提供的材料前划“√”
□ 1、《滨州市基本医疗保险定点零售药店申请表》；
□ 2、《药品经营许可证》、《营业执照》正、副本原件与复印件；
□ 3、营业场所产权或租赁合同、租赁凭证，布局分布图原件与复印件；
□ 4、《药品经营质量管理规范认证证书》（gsp）原件与复印件；
□ 5、《药学技术人员情况登记表》（附件2-1），执业药师资格证原件；
□ 6、《在售的药品统计表》（附件2-2）；
□ 7、各项管理制度、岗位职责、业务操作流程和操作规范，自订成册。
□ 8、财务管理人员名单及相应证明或证书，财务管理相关制度复印件，记账方式书面材料,财务账簿照片或电脑截图打印件。
□ 9、药店购进（连锁医药企业为配送）、验收、销售等三个环节的信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件；
□ 10、信息系统建设情况材料，包括系统开发商名称、使用时间、接口类型等，与开发商签订的服务协议原件与复印件。
□ 11、《近一年药品业务开展情况表》（附件2-3）
□ 12、销售结算明细单样式。
□ 13、设置宣传、投诉栏的照片。
□ 14、《群众满意度调查表》（附件3）。
□ 15、按照《滨州市基本医疗保险定点零售药店综合评定项目及量化评分标准表》自评评分标准表；
□ 16、为单位全体人员足额缴纳社会保险费的票据原件与复印件。
