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模糊的医保付费机制改革
特约评论员 顾昕 从功能上讲，医疗保障体系有两大功能，其一是筹资以分散民众医疗开支的财务风险；其二是付账以影响并制约医疗服务机构合理诊疗、合理用药。俗话讲，把钱筹上来，形成团购能力；把钱花下去，运用好团购的谈判力。怎样花好钱，理应成为医疗保障体系建设中的重点工程之一。 可是，令人困惑的是，《方案》并没有把这一重要问题给出突出的地位加以论述，而只是在第十二项关于“医药卫生监管体制”的部分中简要提及了一句话：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。” 令人感到迷糊的是，《方案》似乎把购买行为与监管行为混为一谈了。把医保支付方式的改革，放在监管体制改革的部分来论述。 毫无疑问，医保机构是参保者的经纪人，如何代表参保者的利益，向医疗机构购买好医疗服务，是至关重要的。 医保付费机制改革的必要性在于，现有的支付方式非常糟糕，不仅在医疗机构诱导患者过度消费上推波助澜，而且还造成医保机构和医疗机构之间无谓的扯皮甚至纷争。 目前，普遍流行的医保付费机制（或支付方式）是所谓的“按项目付费”，俗话讲就是审核医药帐单。医疗机构定期将参保者医疗服务的帐单交给医保机构审核，收费项目审核无误后医保机构进行结算，也就是多退少补，但实际上从来没有发生“多退”的现象，一般都是医疗机构继续向医保机构争取“少补”，于是一番激烈的讨价还价或扯皮往往会在年中或年终展开。 这种付费模式的弊端清晰可见。只要采取按项目付费，极有可能会导致所谓“供方诱导的过度消费”，这一点举世皆然。顺便说，个人自费只能是按项目付费，因此也极易导致同样的问题。在医药不分家的情况下，我国医疗机构普遍出现的多开药、开贵药的问题，就是一种“供方诱导的过度消费”。由此而导致的药费虚高，致使民众怨声载道。 按项目付费的弊端，个人在自费的情况下真可谓是无可奈何、无能无力。有了医疗保险，理论上医保机构拥有了团购能力，可以聘请医疗和药学专家不时地审核帐单，剔除不合理的、不必要的、价格昂贵的项目，从而控制医药费用的虚高。但是，这种审核帐单的方式不但成本极高，而且在很多情况下会引发大量争议。众所周知，医药服务并不是标准化的，尤其是诊疗和用药方案常常会因（病）人而异，因此审核帐单会带来没完没了的“扯皮”现象。在现实生活中，医保机构与医疗机构的“扯皮”无疑会为两类机构的服务都带来负面的影响。 实际上，必须改革医保付费机制是医改专家们少有的共识之一，而以多元的付费模式的组合来取代按项目付费，也是众所公认的改革方向。但是，多元付费模式（也包括按项目付费）如何组合，是比较专业性的问题，并不适宜由政府通过政策来一刀切。付费模式组合的选择，理应是付费者和收费者的选择，而不是政府行政命令的结果。因此，这应该让医保机构和医疗机构（及其协会）在集体谈判的机制中进行探索。 鉴于这种考虑，《方案》在关于“医药价格形成机制”的第十一项中写下了这样一句话：“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”话是很不错的，但是本来环环相扣的东西放在相隔甚远的不同位置，难怪让人感到支离破碎、生涩难懂。
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