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智能化审核系统助力医保基金监管
为有效防止医保基金的浪费，加强对医疗机构医保服务行为的监管，2014年11月，佛山市医疗费用信息监管系统在第一批医院试点上线。截至2015年3月，已按计划在全市45家医院分批上线。从试运行效果看，各区局和医院都很重视监管系统核查出来的问题，并跟进整改，问题单据数量占比呈下降趋势。一、基本情况当前参保人的就医量越来越大，监管工作量也越来越大，原人工监管的模式远不能适应当前日益艰难的监管要求，在这种背景下，如何优化监管手段，建立信息化的监控预警和数据分析平台就显得尤为重要。市社保局从2013年11月份开始探索筹建监管平台，以便通过智能化的手段，发现定点医疗机构申请支付的单据中违反医疗保险报销规定的单据，实现监控预警和责任追溯。去年，通过搭建监控系统框架、多次反复模拟运行分析，确立了监管系统的审核规则，主要有两大类：第一类是以违反医疗保险报销规定为主的规则，如：病人住院5天收了6天的床位费、护理费、男性病人就医使用了女性特有的检查项目、成人就医使用了医保规定儿童使用才能报销的药品等。从基本医疗保险政策规定出发，这些行为已经明显违反了合理诊疗、合理收费的基本原则，违反了基本医疗保险“三大目录”（药品、诊疗项目和服务设施目录）规定使用范围，因此基本医疗保险不予支付。第二类是以临床医学经验判断为主的规则，比如医生根据病人主诉为排除其他病因做的必要的检查、高龄或有并发症病人为确保治疗安全使用的相关检查和项目等。这些行为并不能从表面上简单地认为存在过度治疗或过度用药，需要深入的调查核实，因此这些规则只能用于辅助监管，存在很大程度的不确定性。为了不影响现有的医疗保险结算工作，目前，该监管系统被设置为一个外挂系统，在每月医疗费用结算完成之后，社保局将医院提交的申报数据按预先设定的规则进行核查，并将核查发现的问题提交给医院进行核对检查，如确实存在问题的，医院要进行整改，如存在疑问的，医院可以反馈给社保局，再由专家来判断。二、成效初显从今年第一季度试运行的效果看来，监管系统基本能做到不留“死角”的全面审核，监管效果初显。一是能对海量单据实现快速审核，提升审核效率。以前仅依靠人工核查，很难对海量的医疗报销单据进行全面审核，更加难以从海量单据中查找出隐蔽违规行为。目前，借助计算机系统，每月不到2个小时就能完成对全市5万多份单据进行高效智能审核，使医院违规行为无所遁形。二是监控系统震慑力初步产生。探索启用医疗费用审核系统，目的是通过监控和审核，规范医务人员的行为，使其自我约束，减少违规的医疗行为的发生，最终确保医保基金合理支出，更好地保障参保人员病有所医。今年第一季度上线医保审核系统后，各定点医院对系统核查发现的问题很重视，大都能积极跟进整改，问题单据数量占比总体呈下降趋势（详见以下图表）。 2015年第一季度各区每月问题单据占比变化情况 区局 2015年1月 2015年2月 2015年3月 禅城 5.24% 4.38% 3.18% 南海 0.70% 0.59% 0.41% 顺德 0.96% 1.25% 0.75% 高明 1.73% 1.46% 2.04% 三水 4.07% 1.45% 2.69% 三、存在问题和意见建议虽然监管效果可见，但我们也看到试用阶段还存在一些问题：首先，由于监管平台的规则是确定的，不具有个体差异的识别性，所以仅仅对于违反第一类规则的问题能准确地判断出来，而对于临床治疗上可能存在的“不合理”情况的第二类规则不能准确判断，必须要有专业知识背景的人员来分析筛选。其次，由于医疗费用信息监管系统还仅仅处于试用阶段，各区局和各试用医院都还处于磨合调整的状态，有些跟进和整改工作还未完全到位，随着此项工作的开展，核查规则的进一步扩大，社保和医院方面都需要投入更多的人力来支持。最后，对于医院的监管工作，特别是诊疗行为、物价收费的监管，不是医疗保险单个部门的事情，需要卫生、物价等部门的共同努力和相互支持。
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