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查处医院违规行为 保障参保人合法权益
查处医院违规行为 保障参保人合法权益 2月12日，参保人卢某向禅城区社保局投诉：佛山市中医院为其做内固定及骨移植手术时，内固定器械的费用要参保人自行负责，没有纳入职工医保住院报销费用当中，造成参保人要自费支付该项应报未报费用。 接到投诉后，根据投诉人提供的资料，禅城区社保局稽核科会同医疗科调集相关的医疗报销资料，研究后决定予以立案，并于2月27日向市中医院发出了书面稽核通知书，要求其按期接受检查。通过笔录调查和病历资料验证，确认了中医院未将卢某内固定及骨移植手术中内固定器械的费用11774.43元纳入职保住院报销费用的违规事实。2月29日禅城区局发出了《稽核整改通知书》（禅社稽整字[2012]第1号），责成市中医院从三个方面予以整改：一是由市中医院按医保有关规定自行为参保人支付应报未报医用材料费11774.43元；二是向禅城区社保局提出整改情况书面报告，分析出现问题的原因，及已采取的整改措施；三是对相关责任人员作出处理，并将处理结果报禅城区社保局。 3月5日市中医院按时提交了整改报告，明确将按要求由医院支付卢某医用材料费11774.43元，并根据医院质控条例对相关责任人员和所在科室严肃处理。 这次对医院违规事件的查处，反映出个别定点医疗机构没有正确执行我市医保政策规定，擅自变更或制定内部的医保报销范围，损害参保人的医保合法权益。今后社保部门稽核科要会同医疗保险科并联合相关部门加大对定点医疗机构的稽核检查力度，保障参保人的合法权益，维护基金安全。
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