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内控措施及时有效 堵塞异地就医漏洞
内控措施及时有效 堵塞异地就医漏洞 近日，禅城区社保局稽核科、医疗科、南庄分局联合行动，查处了一起假借单位派参保人驻省外工作，实际目的是想异地大病住院，骗取医疗保险待遇支付的案件。 佛山市易斯达塑胶有限公司于2012年3月到南庄分局申请省外异地就医后的住院医疗报销。南庄分局工作人员审核资料后发现该单位参保人吴某2011年10月在祖庙分局申请异地就医，2011年12月就马上在湖南住院换肾，有为换肾而选择申请异地就医的嫌疑。经仔细追查发现，吴某2010年9月28日曾经在佛山市第一人民医院住过院，诊断为慢性肾病5期。2010年10月其单位在南庄地税分局为吴某参保，2011年4月到石湾分局为其办理门诊特定病种，2011年10月又到祖庙分局为吴某办理了“医疗保险异地选择就医定点医院申请”，为一个参保人走三个地方办理三项业务的举动较为异常，有逃避社保部门业务监管的企图。 南庄分局将可疑情况报告禅城区局医疗保险科和稽核科。禅城区局稽核科到现场核查，并询问了该单位负责人和财务负责人。一开始，该单位负责人含糊其辞，不肯承认其违规事实。禅城区局稽核科的同志并未就此放弃，先后3次对该负责人进行调查询问，经过出示相关证据，陈述利害关系和违法行为的严重后果，明确将对该案进一步加大稽核力度并准备进行异地调查函证后，该负责人最终承认了违法的事实并做了笔录签字：该公司并没有派吴某驻湖南开展工作，而是为方便吴某到湖南治疗肾病进行换肾手术，寻找肾源而向社保部门进行虚假异地就医申请的。 基于吴某到湖南纯粹是为换肾，不是因工作被公司派驻，不符合常驻异地工作的条件，按照《佛山市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》有关规定，其纳入医疗保险支付范围的费用只能按市内同级定点医疗机构支付比例的60%支付，直接挽回基金损失19398.53元。 在此事件的处理中，南庄分局业务办理严谨细致，不放过任何一个细小的可疑情况，真正起到了复核把关的作用，发现可疑情况后立刻把案件向区局稽核科和医疗保险科报告，促进了案件的及时查处，挽回了基金的损失，这种对基金安全高度负责的态度和有效的内控措施值得称赞，希望各区局、各位工作人员在具体业务经办过程中借鉴参考。
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