0571-22931819
临沂市居民基本医疗保险暂行办法政策解读
临沂市人社局局长邢军就有关问题答小编问 来源:齐鲁网 关键词：临沂市人社 居民医疗保险 答小编问 [提要]12月7日，临沂市政府出台了《临沂市居民基本医疗保险暂行办法》，决定自2015年1月1日起，在临沂市全面实施整合后的居民基本医疗保险制度。 12月7日，临沂市政府出台了《临沂市居民基本医疗保险暂行办法》，决定自2015年1月1日起，在临沂市全面实施整合后的居民基本医疗保险制度。日前，临沂市人力资源和社会保障局局长邢军就我市居民医疗保险有关问题接受了齐鲁网小编的采访。 齐鲁网小编：邢局长，请简要介绍一下我市居民医疗保险制度出台的背景。 邢局长：好的。我市分别于2004年和2009年先后建立了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度，经过多年的探索、改革和发展，我市城镇居民医保和新农合制度不断完善，为城乡居民提供了基本有效的医疗保障服务，覆盖面不断扩大，保障水平稳步提高，深得民心、深受欢迎。但是，随着改革的深化和群众医疗需求的持续扩大，这两项制度体制分割、管理分散、待遇差别、重复参保等问题和矛盾越来越突出，建立城乡统筹、统一管理、科学规范的城乡居民基本医疗管理体制和运行机制势在必行。按照党的十八大和十八届三中全会关于建立更加公平可持续的社会保障制度新要求和省政府常务会议决定，市政府确定将城镇居民基本医疗保险和新农合两项制度进行整合，由人力资源社会保障部门统一管理和经办，从2015年1月1日起建立实施全市统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度，实现参保范围、筹资办法、待遇标准、目录范围、信息系统和基金管理六统一，这是市委、市政府为老百姓办的又一件民生实事、好事。 在各级党委政府领导下，各县区和市直有关部门积极行动、密切配合，6月底前顺利完成了新农合机构职能、人员编制、数据信息等工作的整体交接，共有217名（在编人员147人，聘用人员70人）县区新农合人员平稳移交给人社部门管理。2014年是政策过渡期，实行双轨运行、政策不变、工作不断，群众就医报销没有受到影响。整合之后的居民医保政策是原新农合与城镇居民医保制度的升级版，从2015年1月1日起正式执行，总体上医疗保险待遇不降低，最大限度地保障老百姓利益。目前，医保制度整合之后的政策效应已经显现，既解决了医保工作政出多门、重复参保、财政重复补助、信息系统重复建设等问题，既降低了管理成本，又打破了城乡居民户籍身份限制，保证了城乡居民享有同等、无差别的待遇，体现了制度的公平性。 齐鲁网小编：请您简要介绍一下起草过程吧？ 答：为了建立符合临沂实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，保障居民基本医疗需求，今年4月份，市人社局就按照《中华人民共和国社会保险法》和省政府《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》有关精神，开始了我市《暂行办法》的起草工作。一是到外地学习。先组织有关人员到省内试点城市（东营、淄博、威海）学习整合工作经验，重点学习《暂行办法》政策制定经验以及试行中遇到的问题和对策。二是到基层调研。组织有关人员到各县区进行调研，了解基层情况，掌握全市各级医院医疗总费用增长过快等第一手资料，对整合前后的基金运行情况进行调查摸底，对有关核心数据反复测算分析，确保政策制定的科学性、合理性和可行性。三是汲取原有好做法。统筹兼顾好新农合和城镇居民医疗保险原有政策内容，借鉴了原有两项制度的经验和教训，综合分析各种因素和实际运行情况，审慎稳妥、平稳并轨，确保利民惠民、基金安全，确保政策更加公平、可持续发展。四是多层次征求意见。初稿出来后，我们多次召开不同层面的人员座谈会，面对面地进行座谈讨论，到部分县区征求参保城乡居民代表、医疗机构代表和乡镇街道办有关人员等各方面意见。经市人社局局长办公会通过后，专门向省人社厅进行了沟通汇报。市政府办公室又专门征求了11个市直有关部门的意见，对部门提出的意见进行会商讨论修改，数易其稿，最后送交市政府法制办审核把关，前前后后经过20多次修改，形成了意见比较一致、内容比较完善，且符合临沂实际的《暂行办法》，12月7日，经市领导研究同意后，以市政府名义正式出台。 问：《暂行办法》规定哪些人员可以参加我市居民基本医疗保险？ 邢局长：具有我市户籍且不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民（城镇居民和农村居民），以及我市行政区域内的各类全日制高等学校、中等职业学校和中小学校的非本市户籍学生，都可以参加我市的居民基本医疗保险。 其中，城乡居民以家庭为单位、到户籍所在地乡镇（街道）社区、村（居）委会办理参保缴费。参保缴费时需提供户口簿、身份证原件及复印件；未以家庭户为单位参保的在校学生，由学校负责以学校为单位组织参保登记。从明年起市直不再受理居民医保业务，归属单位所在县区属地管理。 齐鲁网小编：参保居民个人缴费和政府补助的标准各是多少？ 邢局长：居民医疗保险执行全市统一筹资标准，按照个人缴费和政府补助相结合的方式筹集。全市城乡居民2015年筹资标准统一为每人460元，其中居民个人缴费的标准是每人100元，政府补助的标准是每人360 元。参保居民只要按规定缴费，就享受相应的医保待遇，城乡居民实现了同等身份参保缴费、公平享受同等待遇。 另外，《暂行办法》还明确了特殊人群和新生儿参保缴费的政策规定：农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象、重点优抚对象、持证残疾人等特殊群体参保，由所在县区政府足额代缴个人缴费部分；70周岁以上老年人参保，由所在县区政府根据当地财力情况对其个人缴费给予补助。新生儿出生后6个月内，其父母凭户口簿到户籍所在地社保经办机构办理参保缴费手续，自出生之日起享受当年度医保待遇；未在规定时间内参保缴费的，不享受当年待遇。 齐鲁网小编：居民参保的个人缴费时间是怎样规定的？ 邢局长：每年10月1 日至12 月31 日为集中参保缴费期，参保居民应于集中参保缴费期内足额缴纳下年度参保费，享受医保待遇时间为下年度的1月1日至12月31日。对于因特殊原因（如外出务工人员春节返乡）未能在集中缴费期内缴费的，可延长至下年度2月底以前参保缴费，享受待遇时间为下年度的3月1日至12月31日。除新生儿落户后随时可以参保以外，超过2月底一律不再受理当年度参保缴费事宜，未按规定时间参保缴费的居民也就不能享受医保待遇。所以，希望符合参保条件的广大居民一定要在规定的缴费期内缴纳医疗保险费，对于这一点，大家一定要格外注意。 齐鲁网小编：新政策规定的住院报销待遇有哪些变化或亮点？ 邢局长：整合后的新政策按照省里关于“总体上待遇不降低”的要求，把原来两项制度进行整合，做到标准统一、以收定支、便于操作、优化调整，最大限度地保证百姓受益和基金安全。主要变化有： 一是参保居民年度内发生的医疗费用最高支付限额统一提高为15万元（2014年新农合规定14万元），同时还可享受大病保险待遇最高支付限额20万元，基本医保和大病保险累计可报销支付35万元。 二是整合统一了住院报销待遇。市内一级、二级、三级定点医疗机构住院起付标准分别为每次200元、500元、1000元。政策范围内住院医疗费用的报销比例分别为：一级医院80%（定点基层医疗机构实行零差率销售的基本药物为90%）、二级医院65%、三级医院55%.参保居民未经县级综合或专科定点医院出具转诊证明、并在县级经办机构备案，直接到市内县域外定点医疗机构住院的，其相应级别医院的支付比例降低10个百分点。对于拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距和明年新增加的转诊新规定，体现了向基层医疗机构倾斜的原则，符合上级关于建立分级诊疗制度和县域内住院就诊率90%左右的医改政策要求，有利于引导群众首选到基层首诊，缓解城市大医院看病难，看病贵。 三是提高了符合政策的参保孕产妇的住院生育医疗待遇。自然顺产由原来每人400元提高到500元、剖宫产手术由每人800元提高到1000元，实行定额结算。 四是明确了在个人不增加缴费的情况下，参保居民享受基本医疗保险待遇的同时还享受居民大病保险待遇，并将原来只限定在20个大病病种范围内，扩大到所有病种。采取按医疗费用额度补偿的办法，具体规定是：年度内发生的住院医疗费用先由居民医保报销之后，合规费用扣除起付标准1万元，剩余费用中1-10万元部分再按50%、10万元以上部分再按60%补偿，累计每人每年最高补偿限额20万元。 这里需要说明的是，以上政策尽量兼顾了方方面面的因素，充分考虑了医疗费用快速增长和各县区今年新农合基金超支压力较大等实际情况，不是一味地追求报销比例就高，而是最大限度地确保总体上待遇不降低或有所提高。但由于原有两项制度统一整合到一个政策标准上，加上原新农合是县级统筹，各县区情况比较复杂，所以也不排除个别医疗案例可能回出现待遇有所降低的情形。目前我市居民医保制度还处在建设初期，居民的缴费水平还比较低，医疗保障水平只能逐步提高。 齐鲁网小编：普通门诊、慢性病门诊和特殊病种的报销待遇又是怎样规定的？ 邢局长：一是实行新的普通门诊待遇改革办法。县域内定点基层医疗机构的普通门诊仍然沿用过去的不设起付标准、支付比例50%的规定，同时规定2015年每人最高支付限额120元，结余部分可以结转下年、与下年度支付限额合并使用。这一点与原来政策相比有所变化，也是我们组织人员到基层调研、座谈讨论、征求意见后制定的新政策。尽管由原来限额170元统一调整为120元，并非降低了待遇，因为规定了个人结余部分可以结转下年、与下年度支付限额合并使用，堵塞了以往到年底时突击花钱而造成的基金浪费的漏洞，还增加了部分个人积累，增强了参保个人责任和节约意识，便于基金监管。 二是将原来27个慢性病门诊病种扩大到30个，起付标准500元以上（累计只扣一次），支付比例为60%,一年度内最高支付限额为8000元。30个慢性病门诊病种是患肺源性心脏病、消化性溃疡（胃、十二指肠球部溃疡）、慢性支气管炎、银屑病、溃疡性结肠炎、肺结核（两年有效期）、脑出血（后遗症）、脑梗塞（后遗症）、系统性红斑狼疮、前列腺增生、糖尿病（并发症）、颈腰椎病（椎间盘突出、椎管狭窄）、冠心病、高血压、类风湿性关节炎活动期（强直性脊椎炎）、甲亢、甲低、慢性肝炎（乙型、丙型病毒性肝炎）、慢性肾炎、肾病综合征、股骨头无菌性坏死、垂体瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、肝豆状核变性、垂体性侏儒症、癫痫、硬化病、重症肌无力、四氢生物蝶呤缺乏症、苯丙酮尿症（不含6周岁以下免费治疗者）。 三是明确了9个特殊病种的门诊待遇，起付标准为500元（累计只扣一次），支付比例为70%,年度最高支付限额与住院医疗费用合并计算不超过15万元。9个特殊病种主要包括恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症，主要目的是鼓励这类特殊患者门诊治疗，减轻患者费用负担，同时节约基金支出。 齐鲁网小编：居民医保的药品、诊疗项目、高值医用耗材和医疗服务设施四个目录是怎样规定的？ 邢局长：我们明确了统一执行省市规定的居民医疗保险的药品、诊疗项目、高值医用耗材和医疗服务设施这四个目录。目录范围以外的费用，基金不予支付。基本医疗保险药品目录包含了国家基本药物、省增补药物，我市基层医疗机构又增加了89种补充药品，比原来新农合用药数量增多，扩大了报销范围，相应提高了医保待遇水平。 齐鲁网小编：参保居民住院时持什么证件，出院时怎样报销？ 邢局长：居民基本医疗保险实行定点管理，参保居民应持社会保障卡到定点医疗机构就医住院（未发社保卡人员应持二代居民身份证；无身份证的儿童应持户口簿），定点医疗机构实行出院即时结算，也就是医疗费用在医院出院时当场直接报销。不能实现即时结算的住院医疗费用，先由参保居民个人垫付，治疗终结后应及时持有关资料到参保地医保经办机构办理审核报销手续，截止时间为次年2月底。 齐鲁网小编：对于因病情需要转诊到市外定点医院住院治疗有什么规定？ 邢局长：《暂行办法》明确规定了转诊要求，居民就医应实行基层首诊、分级诊疗、逐级转诊制度，一般应遵循“先县内、再市内、后市外”的原则。因病情需要转市外定点医院住院治疗的，须由参保地二级及以上定点医疗机构出具转院证明，并报县级社会保险经办机构审核备案。一是转往市外联网医院住院治疗的，按省结算平台统一规定执行。二是转往市外非联网定点医院住院治疗的，发生的政策范围内医疗费用，统一执行市内三级定点医院住院起付标准，其中按规定办理转诊备案手续的住院支付比例为45%,未按规定办理转诊备案手续的住院支付比例为35%. 齐鲁网小编：参保居民在异地或因急诊住院怎么办？ 邢局长：参保居民在异地或因急、危病症需住院（转院）治疗的，应当自住院（转院）之日起5 个工作日内凭急诊门诊病历等，按有关规定到参保地医保经办机构补办相关手续。 齐鲁网小编：参保居民发生的无责任人意外伤害的医疗费用如何办理？ 邢局长：参保居民发生的无责任人或无法确定责任人（第三人）的意外伤害的医疗费用，须由个人提出书面申请，并提供公安交警、单位或村（居）委会等出具的证明材料。经县级经办机构认定符合居民基本医疗保险支付政策规定的，其政策范围内的医疗费用由个人自负40%后，剩余部分按照相应医院级别和待遇标准支付。 齐鲁网小编：参保居民到非定点医疗机构住院能否报销？ 邢局长：参保居民未经人社部门批准的非定点医疗机构或定点医疗机构承包出租科室就诊发生的费用，以及到药店自购药品的费用，居民医疗保险基金不予支付，由个人承担。 齐鲁网小编：居民医疗保险参保居民转为参加职工基本医疗保险如何办理？ 邢局长：居民基本医疗保险参保居民转为参加职工基本医疗保险时，按照首次参加职工基本医疗保险的有关规定办理，并按规定享受职工基本医疗保险相关待遇。参保人员达到规定退休年龄办理退休手续时，同时办理医保缴费年限接续手续。 自2015年起，在本市范围内参加居民基本医疗保险的累计缴费年限，按每足额缴费一年视同职工基本医疗保险缴费4个月折算。视同缴费年限不计补职工基本医疗保险个人账户资金。 齐鲁网小编：《暂行办法》的实施期限是这样规定的？ 邢局长：《暂行办法》自2015年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日。市政府及有关部门以前发布的有关城镇居民基本医疗保险和新农合政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。这标志着2015年是我市实施城乡居民基本医疗保险制度的第一年，同时城镇居民基本医疗保险和新农合制度正式退出历史舞台。 最后，提醒广大城乡居民尽快到户籍地办理参保缴费手续，具体事宜可咨询当地县区人社局医保经办机构。原文链接：http://linyi.iqilu.com/lyyaowen/2014/1207/2239613.shtml
声明：本站原创文章所有权归无忧保所有，转载务必注明来源；
转载文章仅代表原作者观点，不代表本站立场；如有侵权、违规，请联系qq：1070491083。
