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今年6月1日，河北省大名县将新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险两项制度合二为一，建立起统一的城乡居民基本医疗保险制度。随着城乡居民基本医保制度整合，医保覆盖面不断扩大，医保基金的监管也面临新的挑战。面对挑战，该县人社部门积极探索新办法、 新措施， 不断完善各项制度，形成了对定点医疗机构医疗服务行为的有效监管。
调查走访 心中有数
城乡居民基本医保制度整合前，大名县专门成立了调查小组，深入各新农合定点医院和农村中，对医务人员及参合百姓进行调查走访，了解其对新农合运行中存在问题的意见和建议。他们针对了解到的实际情况进行了分析研究，梳理出新农合运行中基金安全存在的主要问题：县部分等级较高的医院在医疗服务中存在过度治疗、检查和串换项目；乡镇卫生院和定点民营医院中存在冒名顶替、挂床住院等。通过调查了解，大名县对下步如何开展医保监管做到了心中有数。
城乡居民基本医保制度整合后，大名县人社部门通过召开定点医疗机构座谈会和走访等形式，进一步加大宣传力度，并对每个定点医疗机构负责人逐一进行了约谈，促其转变观念， 严格做到 四确保———确保思想稳定和工作衔接顺畅，确保城乡居民医保业务正常运转，确保服务质量和基金安全，确保群众权益落实到位。
创新方法 应对挑战
日前，一名冒充其父亲去住院治疗的患者被医保监管 外勤助手的实时照片比对查了出来，被告知医疗费不能报销。同时，其所住医院也受到了警告。
大名县有35家城乡居民医保定点医疗机构， 分布在全县20个乡镇。由于监管人员少、工作任务重、监管手段落后等原因，传统的实地稽核已不能适应当前医保稽核工作的需要，冒名顶替、挂床住院等违规现象时有发生，严重影响着医保基金的安全。
为有效应对医保监管的新挑战，大名县人社局将互联网+与医保稽核有效融合，与中国电信联合开发了医保监管 外勤助手APP网络稽核软件。该软件具有参保人员身份确认、身份信息实时上传和物理地址定位功能。身份确认功能是指，住院患者持医保相关证明进行拍照时，系统能确认住院患者与医保系统内人员的信息是否一致；身份信息实时上传功能是指，定点医疗机构工作人员对住院患者进行实时拍照并即刻上传，可确认住院患者是否在院治疗，此软件对提前拍摄好的照片无法保存、上传；物理地址定位功能是指，利用卫星定位技术，可了解住院患者是否在医院地理位置，以判断其是否是正常的住院行为。
该软件的使用，有效遏制了冒名顶替、挂床住院等违规现象发生，既节省了人力物力和经费开支，又提升了工作效率，收到了良好的效果。大名县人社局局长苗振华说。
截至目前，大名县经医保监管外勤助手系统稽核参保住院人员1.2万余人次，及时发现问题32人，不予报销 22人，有力打击和震慑了定点医疗机构和参保者个人的违法、违规、违约行为，有效保障了医保基金安全运行。
加强审核 严格把关
冒名顶替、挂床住院现象虽得到了有效遏制，但过度治疗问题依然存在。针对这类问题，大名县医保人员深入基层进行了数十次调研，集思广益，从问题的源头抓起，通过加大病历审核力度，整治过度治疗行为。
大名县制定了医疗专家联合审核病历制度，成立了具有主治医师以上职称和5年临床经验的专家组，对全县各定点医院住院患者的病历进行不定人、不定时、交叉式联合审核，对发现有过度治疗现象的予以报销核减，以保障医保基金的合理合规使用。截至目前，该县联合审查病历5000余份，发现问题并纠正200余份，有效遏制了过度治疗现象的发生。
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