保险医疗集中监管审核

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　　【摘要】医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。
　　健康保险自产生之日起，相对于人寿保险，就面临着更大的逆选择风险。在我国，人们对健康保险的需求非常强烈，然而健康保险的发展受到许多因素的制约，过度医疗、虚假医疗与医疗浪费大大阻碍了健康保险发展的道路。一位健康险公司负责人表示，这些因素得不到控制，健康保险将难以快速发展。湖南省益阳市成立的保险医疗集中监管审核中心或者为遏制过度医疗提供一种实践模式。
　　2010年7月1日，湖南省益阳市保险医疗监审中心正式运行。截至2011年3月31日，累计审核保险医疗出院病人937人，人均医疗费用5522.15元，与抽样同比下降29.60%；医疗核减费、人均补偿费包括人均伤残补助费与抽样同比，均有不同程度的下降。保险医疗集中监审不仅提高保险服务质量，遏制虚假医疗、过度医疗和医疗浪费，而且确保伤病人得到及时有效的治疗。
　　以目前保险医疗状况分析，保险医疗资源不是靠市场配置，而是采用“回扣”等不正当手段进行恶性竞争，住院医疗、事故处理、伤残鉴定等不同程度被“利益”左右，其成本都转嫁给保险。医疗市场无序竞争、伤人案件处理公平失衡，导致保险成本不断攀升，人伤理赔成为保险理赔的重中之重。就2010年我市车险赔案分析，全年发生案件数为35481件，赔款总额为14742万元，案均赔款3841元，其中涉及人伤案件数为4931件，占案件总数的13.90%，赔款额为7415万元，占赔款总额的50.30%，案均赔款15038元，是总案均赔款的3.9倍。伤残、死亡案件赔偿以每年10%至15%的速度递增。不难看出，如何规范人伤医疗行为、事故处理行为、伤残鉴定行为和保险理赔行为，显得尤为重要。
　　保险医疗资源分散、管理分散，与医院难以形成平等对话权；医疗监审专业人才缺乏，对医院的不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理用材（即“四个不合理”）无法事前介入，进行实质性干预，面对住院医疗中的虚假、过度和浪费束手无策，对住院医疗费用只能是事后审核，实际上就是保险人和被保险人“分账”了；住院医疗费用的“预付制”，为医疗中的虚假、过度和浪费提供了条件，使医疗监管流于形式。保险医疗集中监审是改变这一现状的根本措施。
　　医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。
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