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慢性病申请办理过程中，申请人需要下载慢性病申请表并填写。那么慢性病申请表是怎么样的呢?下文将为你提供慢性病申请表的下载。
慢性病申请表
| 《慢性病就诊证》申请表 | |||||
| 姓名 | 性别 | 身份证号 | |||
| 单位名称 | |||||
| 家庭住址 | 联系电话 | ||||
| 申报慢性病病种 | |||||
| 申报时间 | 经治医师签名 | ||||
| 医院医保办意见 | |||||
| 专家鉴定意见 | |||||
| 人社局审批意见 | |||||
| 备注:1、附病历，化验、检查报告单，疾病诊断证明书； | |||||
| 2、免冠二寸照片一张 | |||||
| 3、市规定的部分慢性病病种：(1)Ⅱ期以上高血压病(含Ⅱ期)；(2)**病、心功能不全；(3)饮食控制无效的糖尿病；(4)失代偿期肝硬化；(5)脑出血、脑梗塞恢复期；(6)慢性肾功能衰竭需透析治疗；(7)恶性肿瘤门诊放、化疗；(8)慢性肝炎(乙、丙、丁)；(9)慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘；(10)活动性结核病；(11)类风湿关节炎；(12)系统性红斑狼疮；(13)慢性再生障碍性贫血；(14)甲状腺功能亢进(减退)；(15)人体器官移植术后(维持治疗)；(16)精神病；（17）癫痫；（18)慢性萎缩性胃炎；（19）前列腺增生；（20）视网膜黄斑变性；（21）帕金森综合症；（22）肾功能不全；（23）克隆氏病；（24）脑瘫；（25）强直性脊柱炎；（26）慢性脊髓炎；（27）重症肌无力 | |||||
| 人力资源和社会保障局制 |
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