0571-22931819
无忧保早报：杭州今元嘉和人力资源有限公司，是经过杭州工商局注册，注册资本500万元，为正规的法人企业。专注为全国个人提供社保代缴、公积金代缴等服务。
大数据医保是指运用大数据物联网、云计算等现代信息技术，应用于实时监控、风险预警、就医用药监控、第三方支付、自助导医等方面，确保数据监督的准确及时，提升管理效能，增强医保数据管理的连贯性、关联性和完整性。句容市参保职工54.22万（包括职工医保、城乡居民医保），定点医疗机构20 家，定点药店5家，日均结算15725人次。通过构建海量大数据平台，实现医保大数据整合度提升，才能为医保智能化监控手段提供监管母体。
2016年6月，人社部发布的《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》中明确要求全面推广医保智能监控的作用。我国人口基数庞大，医保普及进程加快，参保人数众多，医保结算数据庞大。在此情形下，医保监管力量却显得尤为薄弱。如何在节约人力成本的基础上加大医保监管力度、广度和深度，智能监控毫无疑问成为首选项。在大医保整合、异地就医结算等时代背景下，推动医保大数据监管作用的有效发挥，探索智能监控体系的合理化应用成为了新的课题。
三架马车齐驱，搭建智能监控平台
现今，句容市医保在智能监控上基本构建了三架马车并驱的态势。其中包括定点药店进销存管理系统，定点机构远程视频监控系统，网上平安智能监控系统。
进销存管理系统，挤干药店水分
进销存管理系统是针对定点药店实施的进货凭证、销售记录和药品库存进行管理，便于稽核人员实施定期盘库和抽查核对。账目清晰，乱刷卡和药品回流现象得到有效遏制。同时，该系统通过对定点药店的医保药品从入库到销售全程跟踪，让药店的经营情况一目了然，便于调取信息查看一种药品多次密集刷卡和一卡多次取药等情况。
远程视频监控系统，24小时的值班警卫
据了解，句容市范围内所有定点药店签署了安装系统协议。该系统是安装在定点医疗机构和药店的电子高清摄像头，取代人工站岗，24小时监控其现场医保结算情况。它就是医保稽核人员的千里眼，同时也为相关稽核工作提供录像查询和证据支持。
平安智能监控系统，医学专家实时把脉
平安智能监控则可以比对导入的医学知识库，设置相关阈值或利用数据条件筛查手段挑选出违反医学常识的报销条目，供监查者判断并追踪调查。平安系统共收录药品知识库、诊疗知识库、医保知识库等，有效节约了监查者的排查时间，提升工作效能。在今年2月结算中，句容医保中心通过该系统成功查实一起疾病诊断为诊疗项目禁忌症的违规条目。该男子诊断为急性咽喉炎，却做了容易导致气管压迫、咽喉血肿的胃镜检查。
二、多举措并举，打造数据监管生态系统
数据库整合，提升信息完整度
句容医保中心以金保系统为载体，实施数据监管。在这里，参保者基本信息、疾病诊断、辅助检查、药品开具、诊疗项目、就诊时间、就诊次数等都一目了然。这为医保监查提供有力的数据支撑。监查者可以在系统中有效提取某参保者在一定时期内所有定点机构就医和购药情况。从而能有效核实该参保者是否存在过度诊疗、超量超品种开药等违规情况。对定点医疗机构的监查又细致到单处方超量超品种开药、不合理诊疗护理费纳入医保结算、诊断与药品相左、与性别不符的诊断治疗等违规情况。
下一步，规范和完整基础数据成为生态系统建设的重要方向。如参考宁波医保局建设的就医档案库和参保人员健康特征库等基础数据库；沈阳、太原等地推行的电子医嘱、电子病历病案首页上传数据等。
靶向定位，提升智能监管精准度
平安系统虽然能提供可疑排查结果，但却有准确性不高的缺陷。监控规则的细化完善就像靶向药，能有效针对重点目标发挥药效，提升监管的精准度和针对性。参考宁夏等地的有效做法，可通过总结药品、诊疗项目与病种、性别存在互斥、对应关系的共性特征，设计实现多条相关联比对规则，避免单一比对的粗糙设计。
同时，未来可以考虑通过大数据的长期监管，得出阶段时间内单个诊疗或药品的结算金额、结算次数、单个参保人刷卡次数等波动频率，监测医师或药店工作量异常等波动情况。
多平台搭建，构建智慧医保长效机制
为形成长效打击态势和长期监管模式，打造持续健康的智能医保守护网络，句容医保中心主动作为，继续创新探索网警巡查机制、网络智能监控管理、医保大数据采集应用机制、智能审核结算管理系统。同时稳扎稳打，对年稽核率、抽查机制、网络监管手段、网络稽核方式细化落实，形成长效工作规范，建立智能稽核工作标准流程。
智能稽查工作点面结合，在稽查对象上，对基层医疗机构、定点零售药店、参保人员、医务人员等列为单独稽查板块；在稽查重点上，对一卡多用、频繁刷卡、过度医疗、超规定开药等行为重点排查；在稽查方式上，运用账面排查和抽样调查，智能网络稽查和实地稽查等多方式组合联动。
三、新形势倒逼，探索智能监控发展远景
异地就医监管平台有待搭建
在江苏省医保中心的统一部署下，句容医保中心基本实现了省内异地就医联网结算。全省各市、县、区三甲及大部分二甲医院都对异地安置人员全面放开。截止目前，异地就医413人，异地刷卡1085笔。异地就医结算点多线长，定点医院脱离监管属地，违规操作风险较大，监管力度难以保障。搭建异地就医监管平台搭不久将提上日程。由于异地就医参保者和就诊医院分布零散，稽核更多依靠智能监控来完成。搭建异地就医网络监管平台，完善异地就医智能监管机制，创新各地区协同监管模式都将成为考虑方向。
城乡居民医保监管有待完善
今年7月，句容农村新型合作医疗正式划入句容市人社局统一管理，更名为城乡居民基本医疗保险。在大医保框架搭建、医保资源整合的新形势下，城乡居民医保的监管急需建立和完善，与职工医保一起纳入日常稽核审查。城乡居民医保的参保者人数众多，共计44.21万，给稽核工作增加很大压力。探索职工医保智能监控体系的城乡居民保险应用成为稽核工作的重要组成部分。同时，在医疗资源整合，两种保险并轨的大趋势下，智能稽核工作的同步并轨也成为探索的方向。
三维监控体系有待构建
病不能等恶化了再去治疗。 智能监管体系既要当好手术刀，又当好预防针。以前的智能监管体系侧重于查处问题，而未来的监管更多探索如何预防违规行为，构建事前提醒、事中控制、事后监控的三维监控体系。比如吉林省探索的医疗服务监控、智能筛查审核、院端自动预警提示、电子病历审核等多个系统构成的监控体系，又比如宁波所探索的事前预防的智能提醒系统、事中控制的实时交易系统、事后审查的智能审核系统。通过三位一体的监管模式创新，将有力的提升智能监控体系的应用价值，增强监管的时间、空间维度。
外地创业者无法自己缴纳个人社保？离职跳槽者生怕社保断缴无法买房？自由职业者又怕因为没社保孩子上学受影响？这些问题无忧保统统给你解决，只需手机3分钟操作，保你社保不断缴，让你生活有依靠！ 小编有话说：谢谢这么优秀的你来看文章，有什么想对小编说的尽管来吧，大家的支持就是我们的动力，欢迎大家踊跃发表疑问，欢迎吐槽，社保生态圈群：248069515
