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今年来，江西省遂川县医保局本着对参保人员负责、对医保基金负责的宗旨，不断细化业务指标、科学规化办事流程、加强规范医患行为，多措并举强化医疗管理工作，构建医保基金安全网。
强化责任机制。建立健全与定点机构服务协议，进一步细化协议明确责任。实行医保定岗医师制度，加强稽核力度，在日常巡查、定期检查、突击抽查中对出现的违规事项，制定违规处罚标准，并将责任落实到医务人员身上。
优化就医管理。一是制定参保患者转诊转院管理的补充规定，将转诊转院分成二类情况，确实需要转县外的和未按时办理转外手续又确能证明本人的异地费用，采取差别报销比例予以处理。二是进一步完善门诊特殊病种的办理与管理。简化门特病种的申报流程，门特病种的申报及就医实行责任医师负责制，并且制定详细的违规处理办法。
加强实地稽核。一是把好住院病人入院关，杜绝冒名顶替住院。一方面，明确要求定点医院医保科、主治医生、护士站工作人员，对病人住院情况进行逐一核查，如实填写《医保病人入院登记表》。另一方面，加强现场核查力度，该局实行全局总动员，干部职工每日轮流排班深入临床一线核查。二是把好住院病种关，防止基金流失。坚决杜绝医保基金的不合理支出，特别是对一些外伤病人，要求定点医院把住初审关。同时，该局做到所有外伤必经调查，有疑点的也必查。三是把好三大目录执行关，严防基金浪费。对定点医院三大目录的执行情况，采取定期或不定期的进行重点稽查，稽查方式除采取直接询问病人或家属、实地查看、检查在架病历、调阅归档病历外，还充分利用网络系统对住院病人医疗费用进行适时、动态监控。
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