详解城乡居民医保之待遇结算篇

上期医保专刊记者邀请市人力资源和社会保障局相关负责同志对近日发布的《关于实施城乡居民基本医疗保险的若干意见》涉及参保缴费的热点问题做了解读，本期我们继续就医保待遇、就医结算等内容进行解读。

一、参保城乡居民的待遇享受期是如何规定的？

（一）城乡居民医保待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。

（二）未参加当年居民医保的新入学、入托学生儿童，在参保缴费期内以学校为单位办理下一年参保缴费的，当年9月1日至12月31日享受当年待遇,次年1月1日至12月31日享受下一年待遇。

（三）新生婴儿自出生之日起90日内办理当年度参保缴费手续的，从出生之日起享受当年待遇；出生之日起90日后办理当年参保缴费手续的，从缴费次日起享受当年待遇。在参保缴费期内出生，并在90日内办理次年参保缴费手续的，自出生之日起至12月31日享受当年度居民医保待遇,次年1月1日至12月31日享受下一年待遇；在90日后办理次年参保缴费手续的，自缴费次日起至12月31日享受当年待遇,次年1月1日至12月31日享受下一年待遇。

（四）中断参加职工医保的人员，待遇享受期自参加居民医保缴费次日起享受当年居民医保待遇。

二、参保城乡居民发生哪些情况可以享受医保报销？

参保城乡居民在本市定点医疗机构、定点零售药店就医购药时，可使用社会保障卡实行联网结算。凡符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录（以下简称“三目”）规定的住院（含家庭病床）、门诊特定疾病、门诊就医或购药的医疗费用，均可享受医保报销，具体包括：

参保城乡居民在定点医疗机构、定点零售药店发生的：

（一）在定点的一级医院、社区卫生服务中心、零售药店及实施公立医院改革的二级医院的门（急）诊医疗费用；

（二）住院治疗的医疗费用；

（三）急诊留观死亡或急诊留观转入住院治疗前7日内的医疗费用；

（四）符合基本医疗保险门诊特定疾病规定的医疗费用；

（五）建立家庭病床治疗发生的医疗费用；

（六）符合规定的其他费用。

三、参保城乡居民发生哪些情况不能享受医保报销？

（一）在非定点医疗机构、非定点零售药店发生的医疗费用；

（二）不属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录支付的费用；各定点服务机构视病情需要向参保患者提供“三目”规定以外服务项目的，需事先向医疗保险经办机构备案并经患者同意；

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（四）应当由第三人负担的医疗费用；

（五）在境外和国外发生的医疗费用；

第三人不支付或者无法确定第三人的，由居民医保基金先行支付。医疗保险经办机构先行支付后，应与有关部门保持联系，根据案情进展情况，按照有关程序向第三人追偿。