乐山医保进入“智能监管”时代 最大限度地减少违规行为

1月4日，经过半年试运行，乐山医保智能审核与监管系统正式上线，实现了智能审核与业务一体化。这标志着乐山医保进入“智能监管”时代。

据乐山市医疗事业保险管理局局长周晓红介绍，这套系统下设“智能审核辅助系统”和“智能监管系统”两个子系统。审核系统名为“平安乐山”，重点对医疗机构使用医保费用合规性的审核，审核内容包括用药审核、医疗服务项目审核、临床规则审核等。监管系统名为“健康乐山”，重点对医疗机构使用医保费用真实性的在线监管，监督内容包括参保人员医保费用监控、医保医师诚信监控、医疗服务机构监控等。

周晓红说，通过实施医疗保险综合柜员制、执行权限管理控制、信息系统精准控制等手段，将审核结果返回业务系统清算，再将审核结果反馈医疗机构，以此倒逼医疗行为规范，切实扎牢基金安全运行的“制度笼子”，最大限度地减少违规行为。同时，这套系统以医学知识库和医保目录为基础，强化了用户信息管理和使用。