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今年以来，个别地方的定点医院打着免费接送、检查、吃饭等旗号组织农民进行检查，之后多数被诊断为有病而住院，群众得隐性实惠，医院套取资金得现实实惠。以上问题给我们医保部门敲响了警钟。维护基金安全是医疗保险工作的重要内容，统筹基金是基金的重要部分，而统筹基金主要使用于住院病人，因此定点医院作为统筹基金使用的载体，能否积极、准确地执行好医疗保险政策、规定，有效提高统筹基金的使用效率，对医疗保险制度的顺利进行在很大程度上起着决定性作用。因此，医疗保险经办机构必须加强对定点医院的监督管理，促进定点医院提高医疗服务质量、规范医疗服务行为，以较为低廉的价格购买优质的医疗服务，从而切实保障参保人员的医疗权益。笔者通过近几年对定点医院的监管，发现定点医院在参保人员住院中主要存在以下几种违规住院行为：
挂床住院。一级医院挂床住院现象较为普遍，有下列情况之一的即视为挂床住院：（一）病历中无出院医瞩的；（二）有住院病历，但无检查检验结果的；（三）医嘱无外出检查治疗项目的；（四）未履行正式请假手续的；（五）患者无住院所需洗漱用品及其他生活用品的；（六）属于挂床住院的其他行为。
虚假住院。有的医院配合参保病人将参保人在门诊治疗医保无法报销的费用，通过住院形式进行报销。有下列情况之一的即视为虚假住院：（一）有入院手续无住院病历的；（二）有住院病历无实人住院的；（三）住院病历内容有伪造的；（四）病程记录及医嘱与病情不符的；（五）病程记录及护理记录为同一笔迹的；（六）医嘱与每日收费、治疗清单不符的；（七）有加床记录无床无人的；（八）一床多人的；（九）有结算记录无住院病历的；（十）其他属于虚假住院的行为。
分解住院。有的医院为逃避定额和限价管理，进行分解住院、推诿大病患者或诱导患者使用自费的高额药品、昂贵卫生材料。有下列情况之一的即视为分解住院：（一）参保病人住院期间在同一医院因转科治疗重新办理出入院手续的；（二）参保病人病情不符合出院标准而让病人转为自费住院一段时间后，再重新转为医保住院的；（三）定点医院以超定额为由，让不符合出院标准的病人办理出入院手续的；（四）参保病人出院后，在15日内因同一种疾病再次住院的；（五）属于分解住院的其他行为。
标准掌握不严住院。有的医院对科室、工作人员下达住院指标、致使科室、工作人员为完成任务违反卫生计生部门制定的住院标准，放宽入院指征，将不符合入院标准的病人收入院。
冒名住院。个别医院对住院病人身份核实不严，冒用或伪造他人医保凭证住院。
曲阜市社会医疗保险处针对以上几种违规住院行为，根据《济宁市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》进行处罚：一个年度内，初次查实挂床住院、分解住院、标准掌握不严住院的，责令退回本次全部违规医疗费用；第二次查实的，责令退回本次全部违规医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处以违规金额2-5倍罚款，上缴同级国库；第三次查实的，责令退回本次全部违规医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处以违规金额2-5倍罚款，上缴同级国库，由社会保险经办机构解除服务协议，取消定点资格。查实虚假住院、冒名住院的，责令退回本次全部违规医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处以违规金额2-5倍罚款，上缴同级国库，暂停责任主管医生医保医师资格一年；情节较重的，暂停定点医院医疗保险定点资格三个月至一年；情节严重的，由社会保险经办机构解除服务协议，取消定点资格。
我们发现和查实挂床住院、虚假住院、冒名住院主要采取明察暗访；发现和查实分解住院主要利用医疗服务监控系统；发现和查实标准掌握不严住院主要依据卫生计生行政部门制定的入、出院标准和ICD病种目录管理规定。今年以来，我们根据上级要求，开展了日常检查、专项检查、节假日突击检查、病历审核结合网络稽查，发现和查实违规住院180余例，扣罚违规费用40余万元。
以上问题促使定点医院对医保管理工作进一步加强，在医院病区、门诊大厅、住院结算处悬挂、张贴《打击违规违法行为维护医保基金安全》宣传牌，增强职工和群众自觉知法守法用法意识；定点医院认真学习 《济宁市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》，通过业务人员医保政策考试、医保知识竞赛等形式，学习好领会好医保政策，不断规范医疗服务行为；医院医保办指导临床科室进一步加强住院病人身份识别、病历审核、医疗费用分析；认真履行服务协议，加大医院内部管理力度，服务协议进一步明确了医保经办机构和定点医院的责任和义务、稽查方式方法、考核办法和参保人员住院流程、身份识别责任人医疗费用结算办法等，重点治理各类医保违规行为，切实加强医保基金的监管。
（作 者：陈海童 曲阜市社会医疗保险处）
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