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建立网络 把好关口筑起反欺诈防线
自医保制度建立以来，医保欺诈随之相伴而生，欺诈与反欺诈进行着针锋相对的较量。面对日益复杂、手法繁多、手段隐蔽的重重困难，湖北省荆门市建立了4个网络，把好8道关口，筑起了立体反欺诈防线，取得了较好成绩。他们是如何做的呢？带着这个问题，记者近日采访了荆门市医保局局长梁毅。
记者：荆门市在医保监管工作中，采取了哪些有效的反欺诈措施？
梁毅：医保反欺诈是一项长期复杂的工作。过去，由于手段单一、技术滞后，以及门诊统筹、异地就医联网结算、大病保险政策的实施， 医保经办工作量剧增， 医疗服务监管点多面广线长，反欺诈靠的是人海战术，滞后的头痛医头、脚痛医脚的碎片化管理方式，制约了医保事业的发展。
近年来，我们通过建立4个网络，把好8道关口，构筑了立体反欺诈防线，成效显著。
建立4个网络。 第一， 建立 “互联网+医保” 网。 我们率先建立了阳光医保智能监控网络， 形成 “一个库、 两个操作平台、五个系统、十大功能”总体架构，实现对定点医疗机构、定点药店服务行为的事前提醒、事中监控、事后审核筛查的全程监管。
第二， 建立医保医师数据网。 我们与卫计委合作， 将首批1284名执业医师入库管理， 并签订医保医师服务协议， 组织培训学习，实现对医保医师执业范围、执业类别、执业地点的动态管理。
第三，建立异地就医图片远程传输网。我们建立了参保人员异地急诊、 异地居住、 转省外就医远程图像资料传输系统，24小时在线受理外地就诊报备案登记。 参保患者当天住院， 床头卡、本人治疗的全景图片，通过QQ、微信、彩信等方式，实时传回医保局，作为参保人员报销医疗费的必备资料。
第四，建立异地医疗发票监管网。参保患者出院结算时，工作人员通过网络，登陆就医地的地税部门网站，输入住院医疗费用发票代码和编号，核实发票真伪，对医疗发票3万元以上的费用进行比对，与武汉同济医院协作接入住院发票内网系统，在线查询相关信息。
同时，我们把好8道关口，防止医保欺诈行为。
一是坚持 “阳光医保、总额预付、强化内控、实行奖励、风险共担、 持续发展” 的原则。 我们将定额分解到月、 量化考核、跟踪管理，改年终清算为年终奖励，考核结果与定点医疗机构上年度结算和次年定额分配挂钩； 门诊统筹基金在住院定额中按10%-30%剥离，分流到门诊统筹结算，把好 “总控关”。
二是与卫计委联合印发了 《荆门市医保签约医师管理办法》，对定点医疗机构和临床科室的服务划出18条红线， 实行积分制管理， 并且与医保处方权、 年度考核等指标挂钩， 把好 “现场关”。
三是我们出台了 《医疗保险稽核办法》，组建医疗稽核大队，规范稽核职责、流程、着装、证件、标牌和纪律。我们把每年的9月定为反欺诈、树诚信活动月，把好 “检查关”。
四是我们聘请人大代表、 政协委员、 社区干部、 法律工作者，以及企事业单位的劳资人员为医保监督员，对他们进行医保政策培训，持证上岗，受理投诉举报案件，把好 “监督关”。
五是我们制定了 《定点医疗机构考核办法》，采取日常考核、年终考核，对医疗费用、医疗行为、服务质量细化量化，并且将大型检查费用、次均费用、住院率、个人自付比例等指标，纳入医保考核范围，实行分值管理，把好 “考核关”。
六是我们明确了参保人员个人账户支付范围，对个人账户基金进行规范管理，把好 “刷卡关”。
七是我们出台了 《荆门市基本医疗保险意外伤害管理试行办法》， 加强意外伤害商保合作， 明确报销范围、 额度、 调查处理程序和不予支付情况，把好 “外调关”。
八是我们出台了 《荆门市社会保险待遇监督举报奖励试行办法》，财政每年安排10万元预算资金用于举报奖励。奖励金额按被举报人冒领社保待遇金额的5%执行， 最低奖励300元、 最高奖励2000元，把好 “奖惩关”。
记者：你们通过以上措施，取得了哪些成效？
梁毅：我们通过立体的反欺诈举措，取得了明显成效，构筑了医保智能监控基金安全的 “防火墙”。 医保智能监控系统运行仅一个月， 我们就筛查疑点4200余条， 锁定违规行为2300多条，事中预警提示1500多条。
架设医保医师管理 “高压线”。2015年， 我们查处违规定点医疗机构5家， 暂停医保服务科室10余个， 暂停医保医师处方权11人，6名医务人员因伪造医疗文书被一次性扣除12分。
架设住院发票核查远程 “电子眼”。2014年， 我们查获了一起利用假喉癌、 假发票骗保60万元的案件， 骗保者赵某被法院判刑11年。
架设总额控制费用管控 “总闸门”。现在，我们对80余种单病种实行限费管理。为了防止传输假图片，我们要求异地就医参保人员传输住院图片，600多名参保患者按要求传回就医图片。其中， 有30人没有传输图片， 放弃报销医疗费。 同时， 我们提高社会监督的参与度，近两年，我们受理举报线索28 条， 查证属实处理10起， 发放举报奖励金1.8 万元。 现在， 住院医疗逃费、违规医疗行为、医保患矛盾明显减少。
通过立体反欺诈措施，我们建立了事前、事中、事后的监督管理模式，有效防范了医保基金的跑、冒、滴、漏，医疗费用增幅放缓，每年超预算得到有效控制。
记者：加强医保基金监管是一项长期的工作。今后，你们从哪些方面入手，完善医保立体反欺诈防线？
梁毅： 医保立体反欺诈是一项系统工程， 而且永远在路上。我们将继续加强三医联动，规范定点单位的服务行为；加强部门合作，形成整体合力；加强医保智能监控建设，建立规范专业的稽核队伍，实现线上线下同抓；加强政策设计，挤压医保欺诈生存空间，推动医保事业健康可持续发展！
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