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技术，跨越千山万水
“跨省异地就医直接结算工作时不我待。” 5月5日， 在全国医疗（生育） 保险工作座谈会小组讨论会上， 海南省社保局局长王卓说，“早一天实现跨省异地就医直接结算，参保人员就早一天享受便利。”
这一话题在会上引起热议。
实现跨省异地就医直接结算，技术上的难点何在？ 人社部将如何推动这一工作？
部省建平台结算更便利
由于优质医疗资源高度集中，北京、 上海、 广州等一线城市外来就医需求旺盛。
以北京为例。2015年， 北京市拥有109家三级医疗机构、 144家二级医疗机构， 以及652家一级医疗机构。 近年来， 外地患者占北京市就医总数的近60%。
目前，上海市与15个城市建立了异地就医委托报销机制， 广州与南昌、 云南建立了协作机制。 而作为全国医疗中心的北京市， 除了京津冀有协作外， 没有和其他任何省份协作。
“北京市的医院数量多、 类型多，外地患者的数量巨大。”北京市医保中心副主任郑杰向记者解释道， “这一现状使得北京市难以与其他省份进行点对点的异地就医结算合作。”
建立部级结算平台成为北京市的迫切期待。 “这个平台是圆心。”郑杰说， “所有省份与圆心连接，北京市就能和其他省份进行异地就医直接结算。”
这一想法和人社部的思路相符。“目前，一些省份之间自发开展异地就医直接结算工作， 取得了一些成果， 但省与省谈判对接成本高、 效率低、 稳定性差， 推广难度较大。”人社部社保中心副主任黄华波说，“按国务院要求，人社部将建立国家异地就医联网结算系统， 部、 省建立平台进行结算， 以后各省份只与部级平台对接，提高工作效率。”
实行智能监控防止违规行为
“建立国家级异地就医结算平台是大好事， 可以从根本上打破目前医保碎片化管理带来的一些问题。”对外经贸大学保险学院副院长孙洁教授说。
碎片化管理的痼疾之一是异地就医难以监管。 四川省广元市医保局局长崔发金曾发现， 广元市外住院人均费用比在市内平均高60%。
“很多时候，患者到省外的医院看病，医生会先问是自费还是医保。如果说是医保，又是省外参保人员，医生就无所顾忌了。” 崔发金说，“对于诊疗项目和药品的种类、 剂量， 医生有很大自主权， 外地医保部门很难监控。”
按照人社部的规划， 各省份将把异地就医人员纳入就医地统一管理， 通过就医地医疗服务监控系统实现异地就医明细信息的智能审核，完善基金安全防控机制。
医保智能监控技术将人解放出来， 逐渐从事后监控向事前、 事中前移，功能越来越完善。
浙江省宁波市社保局副局长陈英向记者介绍， 宁波市智慧医保监管平台能实时审核诊疗信息， 并对费用结算中的违规行为进行实时控制。 “比如， 在医生为高血压病人开具处方时， 系统会推送信息， 告知两周前已经开了几盒药， 本次最多只能开几盒。”
异地就医直接结算对加强医保管理也是有利的， 比如可以保障异地就医信息的真实性。 “至少可以杜绝假发票。”在黄华波看来，相对于拿发票回参保地报销， 异地就医直接结算是革命性的突破、 根本性的发展。 “医保监控系统更大的作用是事后分析， 通过医保大数据分析发现苗头性、系统性问题。”
数据多跑路群众少跑腿
结算平台的建立， 离不开技术的支撑。
人社部信息中心主任贾怀斌表示， 社保卡跨省应用环境亟需完善。 “社保卡是全国异地就医结算的电子载体， 部级持卡库将为社保卡的跨省应用提供后台支撑。 各地要积极作为，支持全国一卡通。”
目前， 人社部正在考虑 “参保地待遇、 就医地目录范围、 就医地管理” 的异地就医结算模式， 以后， 参保人员在参保地备案后， 在就医地可刷卡直接结算。
这样的便捷来自于后台数据的多次传输。
第一阶段是参保人员个人信息的传输。 甲地的参保人员向当地医保经办部门提出到乙地就医的申请， 甲地经办部门将人员信息通过部省平台传到乙地医保经办机构，纳入乙地医保统一管理和服务， 参保人员便可持社保卡到乙地的医院看病。
第二阶段是医药费数据的传输。乙地将参保人员住院医药费按几个大类费用打包， 即时通过部平台、省平台发回参保人员所在统筹地区， 参保地按当地医保政策算出统筹基金支付多少、 个人支付多少，并将数据传回乙地。
“数据传输，一来一去，快的话一秒钟就可完成。”黄华波说， “以后参保人员只需支付自付部分， 其他工作全在后台完成。”
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