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长风破浪会有时
“十二五”时期，按照中央确定的“守住底线、突出重点、完善制度、引导预期”的基本方针，我国医疗保险事业取得显著成就，全民医保得以巩固和完善，城乡统筹取得实质性进展，区域管理全面提升，总额控制作用显著，医改基础作用增强。
今年是 “十三五”开局之年，也是医疗保险工作开启全面改革、推动创新发展的关键一年。在新的起点上，全国人社工作者将如何锐意进取、续写辉煌？
积极推进城乡整合集中统筹公共资源
为了推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益， 国务院要求各省在2016年6月底前，对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确了时间表、路线图。
今年1月1日，上海市实施统一的城乡居民医保制度，整合成效显著。上海市人社局副局长郑树忠介绍，上海市农村居民医疗保障待遇明确提高，取消了住院、门诊最高支付限额，提高住院大病报销比例到75%以上， 全面实行持卡就医、实时结算。
这一改革增加了人民群众的福祉。 “广大农民普遍认为，真正实现了与城市居民一样的医保待遇，共同分享了医改成果，社会反响良好。”郑树忠说。
这一改革提高了公共资源运行效应。湖北省人社厅党组成员、总会计师高忻认为，整合医保不仅仅是两项制度的简单叠加，更不是机构人员、政策待遇的机械合并，而是制度的有机融合和有效创新。“整合必须实现1+1>2的目标。”
整合工作涉及面广、政策性强，既要有条不紊，又要精益求精。高忻介绍，湖北省在整合城乡居民医保工作中，既坚持“待遇就高不就低、筹资就低不就高、范围就宽不就窄”的原则，又避免生搬硬套到具体工作举措上，因地制宜、因情制策，争取实现原则的统一性和政策措施的灵活性完美融合。
实行付费方式改革保障基金有效使用
“十二五”时期，我国大力推进全面实施医保付费总额控制，总额控制作用明显，扭转了前几年医保基金支出增幅持续超过收入增幅的趋势。
目前，我国80%以上的统筹地区实施了医保付费总额控制，70%左右的统筹地区开展了按病种付费， 复合式付费方式改革初步建立。
北京市人社局副巡视员徐仁忠介绍，他们实施总额控制管理，采取了两种形式，即对规模较大的医疗机构实行总额控制+预付，采取按月预付，结余留用，超支共担的管理办法；对规模较小的医疗机构实行总量控制，采取按项目付费的结算方式。另外，他们对控费管理不力、超支严重的定点医疗机构给予通报批评、黄牌警示等处罚。
为了保障医保基金有效使用，北京市人社局每年年初确定全年总额控制指标，并根据各定点医疗机构为参保人员提供服务的数量和质量，将总额控制指标细化到医疗机构。 “为了使总额控制方案更加科学合理，我们与定点医疗机构建立了沟通协商机制。”徐仁忠说，除了科学测算下达定点医疗机构总控指标外，他们还强化了过程监控，对定点医疗机构发生的医疗费用实时监控。
医保总额控制工作的推进，使医疗费用快速增长的趋势得到有效缓解。2015年，北京市职工医保普通门诊人次同比增长6.1%，住院人次同比增长6.3%，在满足参保人员基本医疗需求的同时，医疗费用增速降低。2015年，北京市职工医保基金同比增长9.5%， 增速比2014年下降了2.8个百分点。
“当前，基于医保发展和医改攻坚新阶段的要求、形势和挑战，国务院提出全面启动医保支付方式改革，目的是发挥医保对医改基础性作用， 形成医保与医疗相互促进、协调健康发展关系。”人社部副部长游钧说。
探索建立护理险主动应对老龄化
在十八届五中全会上，我国首次提出探索建立长期护理保险制度。目前，长期护理保险制度的探索已经提上日程。
今年，我国部分地区将进行长期护理保险制度的试点。江苏省南通市是这项改革的先行者。从今年1月起，该市实施基本照护保险制度，照护保险基金按照责任共担原则，实行 “政府补助+个人适当缴费+医保统筹基金+福彩公益金”的多元化筹资机制。
“多渠道筹资机制为照护保险制度的可持续发展提供了保证。”南通市人社局局长江航介绍， 目前，他们将长期照护保险筹资标准暂定为每人每年100元。其中，财政补助40元，医保统筹基金支付30元，个人缴纳30元。 “截至目前，南通市本级财政投入资金已经占到照护保险基金总量的46.8%。”
作为全国老龄化程度最高城市之一的南通市，这项制度得到了快速推进。 “长期照护保险制度的建立，在全市产生积极反响，取得了健全保障制度、社会广泛认可、百姓普得实惠的效果。”江航说。
2016年，背负着殷殷重托，满怀着拳拳之心， 我们再次扬帆起航。 “今年，我们将围绕全面完成中央既定的改革发展任务，开拓创新，顽强拼搏，努力开创医疗保险事业发展新局面。”游钧说。
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