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医养结合的效益分析及实施建议
湖北省职工医疗保险基金的运行分析表明，占参保人数30%的退休人员，医疗费用支出占用了70%的医保基金，并且70%的老年人医疗费用支出集中在临终前半年。未来5年，湖北省将进入深度老龄化阶段，随着老龄患病人数的增多，医保基金将面临收不抵支的严峻考验。
全面推进医养结合，让有医疗护理需求的老年人转入医疗型养老机构进行合理治疗和康复，可减少在医院的过度治疗， 提高老年人生活质量，并缓解医保基金支付的巨大压力。同时，发展高质量的养老产业，可促进就业、拉动内需，解决老龄化所引起的各种社会问题。
职工医保基金可持续发展面临挑战
（一） 职工医保统筹基金当期出现赤字。
2014年， 湖北省职工医保统筹基金收入116.83亿元， 支出129.84亿元， 当期赤字13.01亿元。 累计结余仅39.2亿元，可支付月份为3.6个月， 远低于全国15.2个月平均水平，逼近3个月警戒线。按目前的基金运行状态，湖北省统筹基金累计结余将在2016年耗尽， 当期将出现14.78亿元的缺口 （见图1）。
（二） 深度老龄化将加快医疗费用支出的增长幅度。
据测算， 2019年湖北省城镇将进入深度老龄化社会， 65岁以上老年人占总人口的14.1%。 一方面， 人口寿命增加，老年病常发、易发和突发，患病、失能、半失能老人的医疗和照护问题压力重重。另一方面，恶性肿瘤已跃居第一死因，湖北省恶性肿瘤患病人数逐年增加，医保用于恶性肿瘤支付的费用快速增长，尤其是临终期治疗费用高昂。 65岁以上恶性肿瘤患者， 年人均住院费用从2008年的18738元上升至2013年的71173元， 加上门诊费用， 年人均实际医疗费用支出为92524元/人。 死亡前半个月日均费用达2678元 （见图2）。 对于已经扩散、 甚至器官衰竭的患者，在临终期即使采取激进的医疗手段，所获得的延长生命的效果有限。 临终期大量过度、 过量的医疗，增加了患者的痛苦，造成医疗资源的大量浪费。
推进医养结合战略具有良好的经济社会效益
（一） 推进医养结合， 有利于优化使用医疗资源。
研究表明，晚期恶性肿瘤病人如采用 “姑息治疗”， 可大幅降低医疗费用支出。 姑息治疗绝不是放弃治疗、不再治疗，而是专注于改善病人的症状，减轻痛苦，提高生存质量的一种治疗方法，对死亡既不促进也不延缓。目前，姑息治疗在临床用之甚少。 湖北省127825例晚期恶性肿瘤病人中只有502例没有采取放、化疗等常规治疗手段，而是在中医科、康复科、中西医结合科等接受缓和治疗（类似于姑息治疗）。 以湖北省2014年恶性肿瘤患病人数推算，如果患者在临终前3个月接受缓和治疗，总费用可节省8.2亿元； 在临终前6个月接受缓和治疗，可节省14.7亿元。
事实上， 临终前高额的医疗费用，并未提高老年人的生存质量，过度医疗反而增加了老人的痛苦，给家庭和社会带来沉重的经济负担。如果采取医养结合方式， 仅恶性肿瘤一项，湖北省职工医保基金每年可少支出近10亿元。 如果临终期老年人不在医院过度医疗，每年至少又可节约10亿元左右 （同期医保统筹基金赤字为13亿元）。
（二） 推进医养结合， 具有促进老年产业发展、优化产业结构的战略意义。
一是有利于保障老年人权益。全国第六次人口普查湖北省数据显示，有65岁以上老年人的家庭数量增长了28.7%。 由于 “421” 和 “422” 家庭结构所占比重越来越大，家庭养老面临更严重的问题。医养结合服务机构可为老年人提供专业的照顾和护理，会提高晚年生活质量，有助于实现老有所养、病有所医的目标。
二是有利于提高卫生资源的使用效率。特别是提高三级医院的病床周转率及基层医疗机构的医疗服务功能和作用。 从新医改开始， 国家投资8000亿元用于强基层， 很多基层医院可接受在大医院经过专科治疗后需要康复和一般治疗的病人。
三是有利于促进就业。以湖北省为例，2015年城镇65岁以上老年人有341万人，其中约20%的老年人需要专业护理，按国家标准确定的床护比1∶0.4测算， 全省需要27.28万专业护理人员，这将成为就业和再就业的新领域。
四是有利于拉动内需。老龄社会是消费拉动和科技推动型社会。按照“二八定律”， 至少有6.82万富裕阶层的老年人会成为拉动养老产业消费的主体。 同时， 新型的养老服务模式，将会吸引社会资本的介入，形成一个新兴的养老服务产业。
实施医养结合服务模式的建议
我国养老服务和医疗护理分别隶属于民政、卫生计生两个部门。缺乏医疗支持、医疗护理以及床位费医保不予报销， 是传统养老机构的硬伤。医养结合是一种新型针对老年人的健康管理模式，需要进行一系列服务整合和资源整合。
（一） 扩大医保支付范围， 医养结合与医保支付对接。改变医保只对参保人的疾病治疗埋单的思维模式，将老年人在医养结合养老机构中产生的医疗费用纳入医疗保险报销范围。医保管理部门制定合理的准入标准，包括界定医疗费用的支付项目、报销比例等内容。按照老年人的健康状况和疾病类型，以服务包的形式量身制定 “医”和 “养”的付费标准。
（二） 针对老年群体的医疗及养老需求，构建多层次的医养结合服务体系。一是政府保基本、个人适当缴费，居家或社区养老，由社区医院提供医疗服务的模式。二是养老费用主要由个人支付、政府只对床位等基础设施给予补贴，基本医疗需求由设在养老机构内的医疗服务站或签约医院提供。三是由市场提供高品质的养老和医疗服务，政府在政策制定和投资环境上对社会资本的参与给予支持。老人们可以根据自身的经济实力和对医疗需求情况选择相应的养老机构。
（三）建立老年人长期护理保险，完善补充医疗保险制度。加快老年人长期护理保险制度的设计，建立 “个人缴费+医保补偿+政府财政补贴”的筹资模式，作为基本医疗保险的补充。既可为失能、年老患病的老年人提供护理保障，又能减轻医保基金既承担医疗费用又承担护理费用的压力。
（四） 把医养结合机构纳入分级诊疗、双向转诊制度。医养结合模式的医疗型养老机构，可作为分级诊疗政策的实际落脚点，在机构内建立预约就诊绿色通道，打造紧密型医疗联合体，上级医院可向签约的养老机构（基层医院） 提供优质的医疗服务和专业护理，养老机构 （基层医院）可根据老年人的疾病需要，随时预约上级医院会诊，实现养老机构 （基层医院）、上级医院相互转诊互通。
（五） 实施对老年人临终关怀，治疗从 “病” 到 “人”。 与姑息治疗紧密相连的是临终关怀，是专门对于预期生命不超过6个月的病人实施的一种治疗方式。医务人员以疾病为导向转为以患者为导向， 除了运用医学、护理、心理、营养、社会支持等各种方法，缓解老人躯体的症状，还通过沟通，帮助病人和家属理解治疗重心的转移，建立起双方共同认可的治疗目的。尽量减轻老人因疾病带来的痛苦及对死亡的恐惧，有尊严、有准备和平静地离世。 临终关怀的实施，在一定程度上还可缓解紧张的医患关系。
推进医养结合，有效疏导老年人的医疗、护理需求，提供更精细化老年人健康管理，是确保老龄化后医保基金可持续发展的重要步骤，也是发展 “银色经济”、 扭转 “未备先老”局面的重要举措。同时，养老服务的消费、供给将成为未来老龄化社会的新经济增长点。
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