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抓大放小 重点突破
自2001年实施医保制度以来， 我们江苏省如皋市医保参保人数不断增加，医保定点单位范围不断扩大。在医保监管人员配备严重不足情况下，我市医保部门以定点医疗机构统筹基金占比、 总量结算定点医疗机构、B级以上定点药店为重点，加强定点医师、医保专管员队伍建设，建立了分片分组稽查制度，使医保监管向精细化迈进。
分类管理 服务有权限
为了加强管理，我市根据定点医疗机构的服务权限，将其分为A级、 B级、C级三类。A级定点医疗机构提供门 （急）诊和住院服务，支付范围是医疗保险基金、大病救助基金、离休干部医药费统筹基金、残疾军人医疗费统筹基金、居民医保基金。
B级定点医疗机构提供门 （急）诊服务，支付范围是医保个人账户基金、 医保统筹基金中用于支付门诊特定项目的基金、离休干部医药费统筹基金、残疾军人医疗费统筹基金、居民医保基金。
C级定点医疗机构提供门 （急）诊服务，支付范围是医保个人账户基金、居民医保基金。
另外，定点药店根据其服务权限，也分为A级、B级、C级三类。
目前， 我市69家定点医疗机构有住院服务权限， 其中6家二级定点医疗机构结算采取 “总量控制、次均费用管理、质量考核”的办法。其他一级定点医疗机构采取 “次均费用控制指标、质量考核”结算办法。6家二级按总量控制的定点医疗机构的住院统筹基金支付，占到全市总基金支付的90%；9家B级以上定点药店统筹基金支付费用，占到全市药店统筹基金总支付的90%以上。由此可以看出，二级定点医疗机构和B级以上定点药店对全市医保基金运行起着决定性作用。
为此，我们以网上监控为抓手，重点监控总量结算的定点医疗机构， 以及B级以上定点药店。 我们对不同险种开展不同的管理模式，并采取竞争考核机制，进行分片分组监管，提高了医保监管质量
分组管理 网上有监控
制定住院费用统筹基金支付增幅指标，是我市医保工作的一个亮点。我们根据上年度医保基金的运行情况，制定本年度全市定点医疗机构职工医保、居民医保参保人员，以及离休干部、 残疾军人住院费用统筹基金支出增幅 （2015年， 分别控制在15%、20%、15%、10%以内）。 我们将不同类别、 级别定点医疗机构按地域分为两个片区，稽查人员分为两组，每组两人，负责片区定点医疗机构的监管工作。
我们要求稽核人员在实施总量结算的定点医疗机构检查每年不少于10次，B级以上定点药店检查每年不少于4次。 其他定点医疗机构采取抽样方式进行检查，指标异常的定点医疗机构随时检查。管理成效主要考评：定点医疗机构参保人员费用发生指标，住院统筹基金支出增长率，门诊统筹和门诊特病统筹基金支出增长率， 住院次均费用增长率， 住院人头人次比，门急诊人次住院率， 低费用住院人次占比等指标。 另外，稽核人员还要其对其他费用进行调查， 如外伤费用、 异常费用、市外费用，以及举报检查、月度监控分析报告、稽查计划及报送情况。
通过分片分组管理，调动了稽查人员工作的主动性，监管成效更加明显。各组每月初提出稽查计划，稽查安排趋于合理。例如，住院即访，工作人员不停留于表面上看看参保患者是否在院在床，而是主动了解参保患者病情是否符合指征，是否存在降低指征收治病人，病人诊疗是否合理等。由于稽查方式的不断提高，一些新问题也随之而来，组与组之间讨论明显增加，对一些专业问题，工作人员会主动咨询专家，上网查阅资料。
自2014年实行分片分组监管以来， 我市实地稽查258家定点医疗机构， 发放住院费用预警告知书28份， 发放稽核整改意见书48份， 扣分扣款通知单208份； 暂停定点医疗机构服务资格24家， 限期整改10家， 降级处理 1家。 违规扣款90.10万元。稽查家次、违规查处率是未分组前的3倍。
稽查重要指标的确定来源于网上监控。在工作中，我们确定重点监控对象：一级二类以上定点医疗机构、B级以上定点药店；其他定点医疗机构门诊人次及其增幅、次均门诊费用及其增幅、住院人次及其增幅、次均住院费用及其增幅、住院统筹基金支出及其增幅前10名的单位 ；C级定点药店总费用、次均费用、 人次增幅、 次均费用增幅前20名的单位； 住院次均费用分布、15天内二次返院、 异常住院情况、 床日费用前20名的参保人员，等等。
医保监管 专管员有作用
同时，我们发挥医保专管员在医保管理中的作用。医保专管员不仅在医保经办机构、定点医疗机构之间起到搭建桥梁的作用，而且宣传了医保政策，实现了精准化管理。
2013年，我市出台了 《医保专管员管理办法》， 通过考试合格予以准入。2014年，我们制定了 《医保专管员细则》， 对其实行百分制考核；医保部门对医保专管员进行培训，要求他们建立自查登记、专项检查登记、病历评审记录、住院即访登记表、院内医保会议记录，费用预警等，并加以考核。
医保专管员制度的建立， 促使定点医疗机构提高服务质量， 加强医保医师管理， 杜绝违规行为发生， 管好医生手中笔。同时，我们对定点医师实行积分管理，对于违规行为积分满5分的， 暂停医保医师资格3个月； 积分满10分的， 暂停医保医师资格6个月； 积分满20分的， 取消医保医师资格。截至目前，我市有十多名医保医师因违规受到处罚，在一定程度上起到了警示作用。
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