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长沙市改革医保付费方式
近日，湖南省长沙市召开医疗保险付费方式改革动员暨培训会。 会上宣布， 从4月1日起，全面启动医保付费方式改革。这预示着该市医保付费方式从后付制向预付制转变。
据长沙市人社局局长文丽霞介绍，早在2000年，他们就启动了职工医保制度改革，主要实施按项目付费。多年来，医保制度在保障参保人员医疗需求的同时，也面临医疗费用持续增长、基金累计结余支撑水平偏低、医保基金面临支付缺口等问题。实施总控付费方式改革，是解决医保困境的重要举措，也是大势所趋。此次改革医保付费方式，有五大亮点。
亮点一：病种分值支付推进分级诊疗。长沙市实施病种分值支付，就是医保经办机构根据各病种之间所需基金支出平均值的比例关系，得出相应的病种分值，以此作为医保经办机构和定点医疗机构结算的支付依据。
长沙市医保局根据医疗费用的历史数据，经过专家反复论证，制定了医疗保险病种分值表，统一了病种分值，定点医疗机构收治病种越难，得分越高，基金支付额也越高，反之则越低，促使上级定点医疗机构主动减少普通参保患者的收治量，转而增收重病参保患者，使普通参保患者得以向下级医院流动，形成分级诊疗格局。
亮点二：改革结算方式，由过去的预算式、后付制向预付制转变。在费用结算上，长沙市医保局以年度职工医保基金和城乡居民医保基金预算总收入为总量范围，提取风险储备金后，按基金支出科目进行额度分配，确定当年的总控基金支出额；每月初，他们根据上年度月均基金支出情况，预拨本月的医疗费用，年底根据考核结果及基金实际收入进行年度决算。
这是长沙市医保改革从结算式向预算式、从后付制向预付制转变的重要一步，有利于定点医疗机构发展、有利于医保基金预决算管理，提升了医保精细化管理水平。
亮点三：单列病例管理，力保参保人员合理治疗。长沙市实施医保总控付费方式改革，不是片面地追求费用低额度、基金低支出，他们对病情复杂、治疗难度大、基金支出高的病例，实行单列病例管理，按项目付费，最大限度地保证了参保人员合理的医疗需求，保证了定点医疗机构合理的经营收入。
亮点四：建立政府奖励机制。长沙市改革医保付费方式，由政府支持，建立了奖励机制，对医保工作执行到位、考核优秀的定点医疗机构给予一定的物质奖励，充分调动了定点医疗机构的积极性和主动性。
亮点五：用考核指标间接给参保人员减负。在年终考核指标上，长沙市人社局从人社部制定的总控考核指标中选取了3项，即再入院率、次均住院医疗费用增长率、实际报销比例，作为考核指标。
文丽霞坦言，这3个指标具有内在的逻辑关系，能较为全面、客观地反映定点医疗机构在医疗服务和医疗费用方面的指标异常变化。同时，他们将定点医疗机构的考核指标与年度病种分值总分挂钩，直接关系定点医疗机构的年度决算金额，促使其提升服务质量，合理控制医疗费用，降低参保人员的自付费用，实现了医、患、保三方共赢。
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