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健全筹资和报销比例调整机制为何被写进 “十三五”
刚刚公布的 “十三五”规划纲要，对未来我国医疗保险事业提出新任务，即健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制。这与5年前 “十二五” 规划纲要有关医疗保险的提法明显不同。彼时，纲要更多笔墨落在明确提高筹资标准和待遇水平上。
5年后为何有如此明显变化？清华大学公共管理学院就业与社会保障研究中心主任杨燕绥认为，“十二五” 期间， 我国人口结构发生3个引人注目的变化： 一是2012年劳动人口数量开始下降，二是上世纪60年代初出生的婴儿潮一代， 尤其是女性在50岁左右退休了， 三是2014年基本养老保险和基本医疗保险赡养负担加重，支出增长比收入增长明显要快，并出现当期基金缺口。
“这一形势对健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制提出迫切要求。开源有限，节流合理。” 杨燕绥说。 清华大学医疗服务治理研究中心的一项测算显示，我国卫生医疗总费用在进入老龄社会之后快速增长，具有指数式增长的趋势。
费用增长如此之快，是老龄化社会人口结构、生命周期医疗消费特点决定的，也有我国体制机制的原因。综合分析，原因包括以下方面：
其一，进入老龄化社会，意味着看病吃药的人在整个社会人群中所占比例大幅提高，医疗费用自然越来越高。在记者曾采访的湖南省岳阳市，医保在职缴费人员与退休人员的比例达到1.73∶1。 有数据显示，退休人员医疗费支出总体上是在职职工的3倍甚至4倍。老龄化程度加深和医疗技术水平不断提高，医疗费用必然增长，并已为国外实践证明。 美国上世纪60年代的医疗支出占GDP的比重只是个位数， 到上世纪90年代， 这一比重已超过10%，而现在美国社会一年要将接近20%的GDP投入到医疗中。
其二，过度医疗、以药养医这些长久存在的体制机制问题，使得医疗浪费现象普遍。一位脑梗病人在住院期间，花费的6万多元医药费， 竟有2.5万元存在重复用药、不合理用药、 不合理检查等问题。一位77岁的退休人员患肺气肿，住院73天， 花去医疗费22万元，医保基金支付16.9万元， 其中，竟有6万多元属于重复用药、超范围用药等过度医疗行为造成的浪费。这是记者在一地采访中看到的案例，而类似问题在其他地方并不罕见。
其三，老年人基数大，失能失智人员随之增多，由于缺少专门的长期照护服务和长期照护资金，部分老人选择长期住院，导致医疗保险基金使用低效，浪费严重。在长期护理保险方面进行了重大创新探索的山东省青岛市， 2003年至2014年， 企业职工医保三级医院住院人次占比一路走高， 达到73.9%。 这一严峻现实促使青岛市探索建立长期护理保险制度。在某些城市， 三级医院就诊人次、 基金支付费用， 均居80%以上，而二级医院就诊人次和基金支付费用则呈断崖式下滑，仅为10%以下。
小幅提高个人缴费额在参保老百姓承受范围内
无法回避的一个事实是，看病本身是贵的，而且会越来越贵。为保证制度可持续性，健全稳定可持续的筹资机制，调整报销比例，自然被提到日程。
如何健全，怎么调整？杨燕绥认为，一是要提高筹资水平；二是稳住报销比例在70%至80%， 不能随意提高，平衡代际关系，实现医保基金收支平衡；三是基于智能审核建立医疗费用增长与地方经济发展水平相适应的指数和合理控费机制。
今年1月13日国务院发布的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出，合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。
提高筹资标准和个人缴费水平，参保的老百姓会怎么看？
河北邢台县报台乡破庙村57岁的甄守晨 （化名）和老伴每年都按时参加新农合。 去年每人缴费110元， 门诊全年封顶报销药费100元； 今年缴费额提高了， 每人150元， 门诊报销金额反而少了，住院待遇提高了。老两口去年没有住过院，主要在乡镇卫生院开板蓝根、感冒冲剂、三九胃泰、阿莫西林等常用药，共享受200元的药费报销。
“如果能提高门诊药费报销金额就好了。 现在交150元， 报60元，总觉得那90元就白掏了。”甄守晨说。
尽管这样，如果将来缴费额继续小幅提高，甄守晨表示肯定会继续参保， “花钱买平安吧。”他说。
新农合开展几年来快速实现全覆盖。较低的个人缴费额、较高的住院待遇水平，让这项制度在老百姓心里深深扎根。报台乡卫生院医生安守玉说，现在村民常见的普通大病，例如肠梗阻、阑尾炎、良性肿瘤切除、重度高血压等病，都可以在乡镇卫生院进行手术治疗或输液治疗， 费用纳入住院报销范围，报销比例高，很大程度上减轻了村民负担。
谈到提高缴费额， 山东省青岛市黄岛区人社局从事城居保管理服务工作的桑圣洁说： “现在什么都涨价， 参保费用每年增长一点， 老百姓也觉得在情理当中。”
2009年以来， 城乡居民基本医保政府补助标准和个人缴费额连年提高，且个人缴费额所占比例也在逐渐提升。那么，在个人筹资标准这个盘子里，政府补助和个人缴费各自应占多大比重？
人社部社会保障研究所所长金维刚认为，应合理确定居民个人缴费与财政补助的比例关系，参考企业职工基本医疗保险，建议将居民个人缴费与财政补助从目前的1:4调整为1:3。
东南大学医疗保险与社会保障中心主任张晓所在的研究团队， 对江苏省城乡居民基本医保筹资水平与保障水平进行了深入研究。 他们提出， 以城乡居民人均可支配收入为基数， 确定城乡居民医保的筹资标准。 他们测算出样本地区城镇居民的医保费率宜在3.9%-6.3%之间， 农村居民的医保费率宜在3.7% -5.9%之间。
将缴费标准与城乡居民人均可支配收入挂钩，改变定额缴费的方法，在 《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》 也被提出。“我们测算出的样本地区理想费率，也具有供其他地区借鉴的延展性。”张晓说。
广西柳州市的韦实 （化名），女儿小芮1岁半了。 小芮在2014年9月份出生时由于早产， 只有1.6千克， 在医院的保温箱里住了1个月， 体重增加到2.1千克， 共花费3.007万元。 小芮符合享受该市居民大病统筹待遇的条件，医疗费报销 2.02万元， 韦实最终个人负担9870元。 为女儿参保， 现在韦实每年缴费45元， 政府补助380元。
“缴费增长是必然的， 如果控制在十几元就好了， 完全可以接受。”他说。
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