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满足合理需求 控制不合理增长
记者： 前不久， 五部委联合印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》 （以下简称 《意见》）。 与不合理相对， 请您谈谈什么是合理的医疗费用?
姚宇： 医疗服务的特殊性表现在三个方面。 首先， 消费者购买普通商品总是先有欲望后有需求， 而对于医疗服务的需求并不是出于消费者的欲望， 是因为患病。 其次， 医疗服务的需求量不由消费者决定， 而是取决于疾病的种类和严重程度。 最后， 医疗服务本身有不确定性， 不能 “试用”，患者个体差异大。
医疗费用增长是否合理， 从政府的角度来说， 也就是与经济发展水平是否相当， 是否在政府能够承受的基本公共医疗范围内。 在对医疗费用的控制上， 现在我国采用的是医保总额预付方式， 目前看来， 这是行之有效的唯一形式。
《意见》 提到： “为有效控制公立医院医疗费用不合理增长， 切实减轻群众医药费用负担， 进一步增强改革综合成效”。 按我的理解， 这一政策的根本目的是为让老百姓切实感受到政府大规模财政投入的效果、 医疗系统改革的成效。 新医改以来， 政府在基本医疗保障、 基层医疗卫生机构建设等方面加大了投入， 公立医疗机构改革逐步深化， 老百姓切身体会到这些改革红利。
记者： 公立医院看病难、 看病贵的原因是什么？
姚宇： 《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》 明确指出， “统筹推进医疗保障、 医疗服务、 公共卫生、 药品供应、 监管体制综合改革”； “改革医保支付方式，健全全民医保体系”。 这些纲领性文件促使我们深入思考公立医院改革。《意见》 明确提出， “将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务”。 这说明， 医疗卫生主管部门已经把改革推进深水区， 政府主管部门在往医疗系统自身最难改革的一块领地吹响了冲锋号，直接把改革矛头指向公立医院。 对于公立医院而言， 随着社会经济发展水平的提高， 医疗费用有所增长， 这是正常现象。
看病难、 看病贵始终是公立医院改革要解决的核心问题。 将其转换为学术话语，就是寻找有效的控费机制。这是因为， 看病贵是控费机制出了问题， 看病难也是控费机制失效带来的后果。 当前医疗行业普遍的共识是：看病难， 主要是去大医院难、 找大牌医生难； 看病贵， 是患者嫌自己掏腰包的那部分贵。 如果简单地把扩大优质医疗卫生资源供给、 提高患者补偿率作为解决医疗费用不合理增长这个问题的手段， 就难免陷入以下困境：首先， 优质医疗服务资源是有限的、相对的， 人们对优质医疗服务资源的追求没有止境， 增加供给的速度如何与患者需求增加的速度平衡？ 其次，以取消药品加成的方式来降低患者负担的补贴， 最后总是被药品基础价格上升抵消； 医院只需要加大推销医疗服务的考核力度， 就可消解控制药占比的政策束缚， 还进一步推高了医疗总费用。 最后， 大病与门诊实行不同的报销制度， 导致没有必要住院的患者也住院。
记者： 根据 《意见》， 该如何建立有效的控费机制？
姚宇： 建构合理有效的控费机制， 需要转变观念， 明确制度设计思路。
第一， 设计控费机制， 需同时引入供需两个控制费用的主体， 医保部门则是二者之间的协调者。 这样， 才能在政策设计时找到三者间的均衡点。 确定控费主体后， 进一步把控制费用的任务目标分解为两个方面： 针对医疗服务提供方 （医生、 医院），控费目标是解决看病贵问题； 针对患者方面， 控费目标是减少不必要的就医活动， 缓解看病难问题。 控费机制本身无所谓好坏优劣之分， 但其在针对医患两方时， 则需实现双方的权利对等和对二者共同约束的功能。
第二， 合理有效的控费机制要致力于使患者、医疗服务提供方、费用支付方三方共同产生控费的动机。实践证明，仅靠人为规劝和硬性的制度规定，难以落实政策。合理有效的控费机制应使供方、需方、支付方既能互相约束，又能主动参与。
我个人认为， 在目前的政策环境下， 除坚定执行 《意见》 中对医疗系统本身设定的指标外， 还应利用好医保政策工具， 比如， 对公立医院采用总额控制， 虽然会出现一些问题， 但还是很有必要的， 各种抑制费用水平本版漫画图表 赵乃育 作
上升的措施都可以试试， 综合起来加强对医疗费用的控制。
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