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规范诊疗行为 明确费用定额
从12月15日起， 福建省宁德市将实施医保住院患者单病种付费结算， 首批选择阑尾炎、 计划性剖宫产、 急性胃肠炎等21个常见病种， 并在全市22家县级及以上公立医疗机构开展。
“实行单病种付费后， 参保患者在定点医疗机构住院， 属于单病种付费的， 医院按照单病种付费表的定额标准实行统一定价。 除此之外， 定点医疗机构不得再向参保患者收取其他费用。 实际发生费用若超出定额， 超支部分由定点医疗机构承担。” 宁德市人社局有关负责人说。
据悉， 宁德市各级医保经办机构与定点医疗机构按照总额预算、超支自担、节余奖励的原则， 对21个病种费用实行定额包干， 定点医疗机构必须按不高于该定额标准收取费用， 参保患者支付个人承担部分， 医保经办机构按统筹基金支付比例与定点医疗机构结算医疗费用。
宁德市住院参保患者单病种付费表显示， 若参保人员患阑尾炎，需到市级医院住院治疗单纯性阑尾切除术的， 付费标准为每人每次7110元； 参保人员在县级定点医疗机构进行剖宫产的， 付费标准为每人每次5960元。 在报销比例上，参加职工医保的在职人员住院， 个人自付定额标准是10%， 统筹基金支付90%； 退休人员个人自付定额标准是6%， 统筹基金支付94%。城乡居民医保参保人员在县级定点医疗机构住院， 个人自付定额标准是25%， 统筹基金支付75%， 在市级定点医疗机构住院， 个人自付定额标准是50%， 统筹基金支付50%。
“实行单病种付费， 是深化公立医院改革、 缓解参保人员看病贵的有力举措， 对规范诊疗行为、 控制医药费用不合理增长， 提高定点医疗机构服务水平具有积极意义。”宁德市人社局相关负责人表示，市、 县两级医保经办机构将把定点医疗机构是否按照核定价格收费作为监管重点。
据介绍， 单病种费用已含参保患者从入院到出院整个过程中发生的医疗费用， 包括检查费、 化验费、 治疗费、 手术费、 麻醉费、 药品费、 材料费、 床位费、 护理费等。 除此以外， 定点医疗机构不得再向参保患者收取任何费用。 严禁定点医疗机构将定额范围内费用通过门诊取药、 门诊检查、 外购处方、 分解名目等方式， 排除在定额范围之外， 变相增加参保患者自付费用负担。
同时， 该市要求定点医疗机构执行价格公示制度， 将单病种的病种价格、 医保支付金额等信息张贴在医院醒目位置， 接受社会监督。
为保证参保患者的知情权， 宁德市要求， 第一诊断符合单病种付费的医保住院患者， 均应被纳入单病种付费管理， 但应事先征求参保患者的意见， 在同意的前提下， 由定点医疗机构与参保患者签订知情同意书， 纳入单病种付费管理。 定点医疗机构不得以年龄、 健康等状况为由， 将符合条件的参保患者拒单病种付费管理之外。 若参保患者在治疗过程中出现并发症等情况，定点医疗机构应及时告知参保患者， 退出单病种付费管理程序， 已发生的医疗费用按非单病种医保政策规定执行。
为了落实单病种付费结算办法， 宁德市由医改办牵头， 人社局、 卫计委、 财政局、 物价局等部门按各自职责， 监管定点医疗机构实施单病种付费管理情况， 包括医院是否严格执行临床路径、 单病种病例完成率是否达到规定范围等，对单病种付费工作督导、 检查和评估， 确保定点医疗机构和医务人员做到合理检查、 合理用药、 合理治疗。
另外， 宁德市人社局、 卫计委将及时汇总全市定点医疗机构单病种付费工作开展情况， 定期检查通报， 对拒不执行单病种付费或严重违反有关规定的医院， 采取全市通报批评、 经济处罚， 直至终止医保服务协议等措施。
据介绍，从2016年起，宁德市将在全市范围内开展单病种付费结算， 市级公立综合性医院实行按病种付费， 病种不少于100个， 参保患者医药费用将明显减少， 缓解看病贵；从2017年起，该市将探索按疾病诊断关联性分组 (DRG) 付费方式， 提高单病种付费管理水平，优化诊疗流程， 做到医疗服务 “三合理”。
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