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山东省统筹城乡居民医保制度初见成效
截至今年10月底，山东省城乡居民医保参保人数达到7306.3万人。剔除重复参保、新增就业等人员，山东省城乡居民医保制度整合后，实际参保人数比整合前增加了160多万人。
城乡居民参保者享受待遇提高，是该省整合城乡居民医保制度后的另一变化。 城乡居民医保并轨后，农村参保居民享受了职工医保药品、 诊疗和服务设施目录， 用药品种由整合前的1100种扩大到2400种， 报销范围翻了一番多。今年， 山东省又将政策范围内的医疗费用报销比例提高了5个百分点，提高了城乡居民的待遇水平。
总额控制 弹性结算
自2014年初，整合城乡居民医保制度以来，山东省大力推进医保支付制度改革，各市采取总额控制下的复合式支付方式。
在医保结算过程中，山东省根据不同级别定点医疗机构的平均医疗费水平和参保人员的住院率，实行总额控制，并且结合大病住院率适当浮动指标，进行弹性结算。同时，他们引入人头、人次比、单病种限价、人均定额等指标，使医疗费用结算模式更加科学合理，有效控制了医疗费用不合理增长。
城乡居民医保整合后，山东省人社部门严格按照医保基金收缴总额和各类定点医疗机构提供服务的情况分配基金，提供医疗服务多的多得，提供服务少的少得，堵住了套取医保基金的漏洞。
“居民医保统筹基金，是由参保人员和国家财政补助构成的，是参保人员向定点医疗机构团购医疗服务的保命钱、救命钱，必须最大限度地发挥医保基金的使用效益。”山东省人社厅副厅长孙廷玉说。
为了完善医保支付制度，山东省实施医保基金预算管理，提高预算编制水平和执行力，并且结合经济社会发展和基金承受能力，对定点医疗机构实行总额控制；建立以住院和门诊大病按病种付费为主，一般门诊按人头付费为辅的付费方式；完善医保经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制，出台了定点医疗机构监督考核办法，建立激励与约束并重的医保支付制度；通过降低参保人员到基层定点医疗卫生机构就医的报销起付线、 提高报销比例等措施，推进分级诊疗制度改革， 逐步实行基层首诊和双向转诊制度， 引导参保人员小病到社区、 大病到医院。
特药报销 提高待遇
在分级诊疗制度建设上，山东省人社部门把符合条件的基层医疗卫生机构和治疗慢性病的医疗机构，全部纳入医保定点范围。另外，他们完善不同病种、不同级别定点医疗机构的医保差异化收费和医保报销政策，适当提高基层医疗卫生机构医保基金支付比例。
山东省人社部门结合医保支付制度改革，合理确定统筹地区总额控制目标，严控医疗费用过快增长，提升了医疗保障绩效。对于患恶性肿瘤的参保人员来说，使用特效药是一笔不小的负担。目前，山东省通过政府采购，将部分抗肿瘤分子靶向类药和特效药品纳入大病保险范围，减轻大病参保患者负担。
山东省政府近日决定，2016年居民医保个人最低筹资标准每人140元， 提高政府补助； 将部分抗肿瘤分子靶向类药和特效药品纳入大病保障范围，扩大合规医疗费用范围。
政策倾斜 减轻负担
随着医保待遇的不断提高，慢性病参保患者成为医保改革的受益者。 现在， 山东省绝大多数地区实行了普通门诊统筹制度， 扩大了门诊慢性病的病种范围， 保障能力不断增强。 例如， 青岛市门诊治疗慢性病的病种由原新农合的20种扩大到54种， 烟台市由11种扩大到24种，潍坊市由13种扩大到29种，济宁市由22种扩大到47种，泰安市由24种扩大到34种。全省门诊治疗慢性病的病种实际报销比例由医保整合前的56%提高到58%。
山东省实施城乡居民医保统筹后，各地本着总体待遇不降低的原则，设定参保人员的医保待遇，提高了住院报销比例。威海市居民医保住院报销比例提高了5%，年度最高支付限额提高了30%，三级定点医疗机构起付线下降了20%，转外就医个人先期支付比例由20%下降到10%。居民医保一档、 二档参保人员住院医疗费用政策范围内报销比例，分别达到60%和61.4%，住院最高报销比例、支付限额，分别达到80%和30万元。其他各市参保人员在二级定点医疗机构、三级定点医疗机构住院，报销比例较整合前都有提高。
山东省在建立城乡居民医保制度的同时，还同步实施了统一的居民大病保险制度。从2014年起，该省参保居民有136.17万人次享受大病保险待遇，基金支付28.36亿元，缓解了城乡参保居民因病致贫、因病返贫。
从今年开始，山东省又扩大了大病保险费用报销范围，从原新农合的20类大病费用报销，过渡到按额度报销，不再区分病种。城乡参保居民只要自负的合规医疗费用超过一定额度，就纳入大病保障范围，报销比例不低于50%，封顶线提高了10万元，达到30万元，体现了医保政策向重大疾病患者倾斜。
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