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发展医养结合先破制度屏障
医养结合适合多数老年人
记者： 医养结合的具体内涵是什么？ 目前在我国的起步发展存在哪些突出问题？
朱恒鹏： 我国已经进入老龄化社会， 养老问题已成为今后政府和个人面临的重要问题。 关于养老方式， 我们现在提出的是“9064”， 也就是90%是居家养老、 6%是社区养老、4%是机构养老。
居家养老是传统的养老方式， 是老人养老的主要形式。 不过， 不管是居家养老， 还是社区及机构养老， 都面临老人巨大的医疗服务需求， 尤其是在社区托老机构以及专业养老机构生活的老人， 这部分人群大都有着更多的医疗服务需求。
社区养老和机构养老这两个养老模式，主要针对失能及半失能老人， 医疗服务配套显得尤为重要， 医养结合养老模式更能满足这类人群的需求。
从定义上说， 所谓医养结合， 是指医疗资源和养老资源结合， 以实现资源利用的最优化。 医养结合的养老机构是指以养老作为其主营业务， 同时具备医疗服务功能的机构。这里所说的医疗服务是面向老年人的。 因为失能、 半失能老人和进入一定年龄阶段的老人， 他们的医疗需求具有特殊性， 比如， 一般的小病及常见的慢病管理、 康复和护理，满足老年人的这些医疗服务需求需要具备专业背景的医护人员， 又没必要在大型综合医院占据有限床位和医疗资源， 所以， 需要通过医养结合来缓解老年群体巨大需求和市场供应严重不足之间的矛盾。
也就是说， 这一类养老机构不但要具备养老服务的专业资质， 而且要具备医疗服务配套设施和人员， 这里的医疗服务是指老年人因为慢性病及机体失能， 需要由专业医疗机构提供专业的医疗服务帮助其康复或缓解病痛。
突出问题是养老机构提供医疗服务， 存在医保补偿难以获得的问题。 如果养老机构不具备医疗服务能力和资质， 老人的医疗费用很难获得医保报销， 就会造成很多老人不愿意入住。 所以， 真正符合大众的普惠型医养结合养老机构要具备两个条件： 一是养老机构要有医疗服务能力， 满足老人需求； 二是在具备医疗服务能力的基础上， 还要获得医保支付资格，降低老人看病负担。
提供专业医疗服务的养老机构能否进入医保定点范围， 对这一问题， 国家相关部门已有明确态度： 11月20日， 国务院办公厅转发国家卫生计生委、 民政部、 国家发展改革委、 财政部、 人力资源社会保障部、住房城乡建设部等九部委 《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》， 其中特别指出， “养老机构设置的医疗机构， 符合条件的可按规定纳入城乡基本医疗保险定点范围。” 这对于医养结合条件比较好的养老机构来说，无疑是一个好消息。
我国目前医养结合有三种形式
记者：我国当前医养结合有哪些形式？
朱恒鹏： 我国的养老服务行业目前处于初级发展阶段，当下医养结合有三种形式：
第一种类似于医务室， 功能较单一， 往往只负责一些简单的门诊处理， 慢病管理不是它们的专长， 与周边医疗机构没有建立起很好的合作关系。 它不是医疗机构， 没有医疗资质， 不具备医保报销资格， 老人产生的医疗费用无法在医保报销。
第二种是养老机构开设康复护理院。 一般情况下， 此类养老机构定位于高端人群，养老院既有养老业务， 还有康复护理医院业务。 它们面对的客户主要是具有较强支付能力的老人， 希望在晚年获得更好的养老服务、更完善高端的康复护理服务。 如果这样的养老机构没有医保资质， 医疗费用不能享受医保报销， 普通的工薪阶层退休老人没有足够的支付能力入住这样的养老院。
第三种是养老机构和周边医疗机构合作。这是国家卫计委等部门正在推广的模式， 推广效果有待观察。
我国的医疗机构， 不管是社区医院还是综合医院， 一般都是公立医疗机构， 他们并没有开展医养结合的动力： 因为不擅长此类业务， 在医院床位一床难求的现实面前， 公立医院缺乏积极性开展这样的业务。 如果不是生存压力倒逼， 公立医院恐怕很难自觉地去和外面建立一种市场合作关系。 当然， 不排除有一些医院也愿意与养老机构合作。
医养结合养老机构负责慢病康复
记者： 综合医院与养老机构中设置的医疗机构有什么区别？
朱恒鹏： 医疗体系是很丰富的， 有各种不同类型， 面对不同人群、 不同疾病有不同的模式。 在我国， 综合医院数量占绝大多数，业务很庞杂， 科室设置齐全， 主要还是以一般病情的诊断、 治疗及住院、 外科为主， 康复护理一直不是综合医院主要的服务内容。
在成熟的市场经济体中， 在有着较完善的角色分工的西方国家， 一般医院和综合医院其实叫急诊医院， 它们承担的是短期住院业务和急诊业务。 像慢病管理、 康复护理业务， 应该交由不同层级医疗机构来做。 慢病管理、 康复护理涵盖的是整个人群范围， 比老人范围大， 一些中年人也有这方面的需求。慢病的康复治疗往往在社区医疗机构或诊所就能做， 失能、 半失能老人一般都患有慢病，他们接受康复治疗， 应该到社区养老机构或社会上的专业养老机构。 对于失能、 半失能老人， 最大的需求就是康复护理， 这是社区养老或机构养老医疗服务的专项， 也是它们和医院很重要的区别。
以市场需求而非区域卫生规划配置医疗服务
记者：如何让医养结合走向老百姓？
朱恒鹏： 让一般工薪阶层也能支付得起医养结合机构费用， 有两点很重要： 给那些专门收治失能、 半失能老人的养老机构医疗资质， 允许其开办慢病管理和康复护理业务；这类机构具备医疗资质后， 应将其纳入医保定点。 研究医保支付方式， 如果依然采取按项目付费， 很可能造成医保资金的浪费。 处于康复护理阶段的老人， 康复护理是主要服务形式， 按人头、 按床位、 按日付费比较合理。
应该探索发展长期照护险。 长期照护险是一个社会保险险种， 可惠及更多人群， 社会效果更加明显。 无论是机构养老还是居家养老的人群， 只要有长期照护需求， 其费用都可由长期照护险来支付。 德国、 日本在这方面都有较成熟的做法， 国内像青岛早有实践。
养老机构以民营为主是最有效率的， 医疗服务机构也是。 市场有需求， 机构就能敏锐地去满足这种需求。 我国医养结合现在还处于非常薄弱的发展阶段， 这与我国卫生管制政策有紧密关系。 区域卫生规划、 公立主导、 管办不分， 严重制约了有医疗资质或者具备医养结合条件的医疗机构的发展。 因此，像康复型养老护理机构很难发展起来的一个关键原因， 就是医疗行业计划经济体制没有打破， 到现在还是政府主导， 管办不分。 区域卫生规划严重妨碍了医疗行业及时地对市场需求作出反应， 按照市场需求的引导和布局提供医疗服务。 比如， 规定医生只在本单位执业， 多点执业一直没有真正突破。 在医疗机构设置方面， 还是什么样的区域设置什么样的医疗机构， 这种死板的区域卫生规划严重妨碍了医养结合的发展。
记者： 推动医养结合， 您在制度层面的改革建议是什么？
朱恒鹏： 放开医生自由执业， 更具体的建议是， 放开有合格资质的医生自主开业。医生只要获得了职业医师资格证书， 不需要卫生部门审批， 更不受卫生区域规划制约，让他们自主地决定要开什么样的医疗机构，包括开办康复型医疗机构， 或者和养老院合作， 或者办医养结合养老院。 另外， 要改革医保支付方式，逐步建立长期照护保险制度。
具体说就是医疗服务应该明确放弃政府主导、 以公立为主体的思路。 医疗服务应该走市场化道路， 让医生和各类投资机构根据市场需求自主决定去开办什么样的机构，慈善性质的，或者营利性质的。擅长干急诊的医生就干急诊， 愿意为老人服务的就做康复护理，放手让他们去干，而不是让卫生部门搞区域卫生规划。养老也应该遵循这样的思路，现在民政部门对养老事业放得比较开，确定的基本原则就是养老机构建设以民营为主体。
像北京这类大城市里的很多二级医院，相当一部分可转型为康复护理医院、 医养结合养老院，这里涉及产权改革问题。
总之， 医养结合养老院属于服务行业，只有民营机构占主导， 才能更好地满足市场需求。 所以， 我认为二级医院应该大规模改制成民营性质的机构， 以更好地满足养老服务需求， 培养一批专业的、 具备医养结合服务能力的康复护理型养老院。
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