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精细化管理从服务协议做起
记者： 随着医保制度改革和医药卫生体制改革的不断深化，原有的医保管理方式已不能适应对定点单位监管的要求。你们在加强定点单位监管上做了哪些探索？如何把医保政策落实到定点医疗机构的医疗服务中的？
刘明：首先，我们从服务协议抓起，统一服务协议文本及文本格式， 对违约处理增加了26条， 使协议管理更具操作性。 其次，不断完善服务协议内容。在日常管理中，我们将发现的问题进行汇总分析， 提出解决办法， 并以文件的形式对协议加以补充。同时，我们结合日常管理对定点单位存在的突出问题， 修订服务协议，便于操作。例如，我们在处理违约情况时， 按照轻重程度进行分类， 并与西安市医保经办机构互认检查违约处理结果，实行部门联动。今年，西安市对1家违规套取医保基金的定点医疗机构通报处理，并将通报文件报送省医保中心，我们立即按照医保服务协议规定， 对该院给予了扣除质量保证金的处罚，体现了医保协议管理的严肃性。
在省本级医保服务协议管理中，我们根据服务对象及服务项目的不同，设立了6种服务协议。即定点医疗机构医疗服务协议书、定点药店服务协议书、门诊特殊疾病医疗服务协议书、 医疗照顾人员就医服务协议书、家庭病床患者医疗服务协议书、 门诊特殊疾病委托鉴定服务协议书，规范了医疗行为。
延长协议时间 突出可操作性
记者： 随着医保事业的迅猛发展， 两定点单位数量不断增加，违规骗保等行为时有发生，给医保监管带来巨大压力。这就促使医保经办机构改变方式， 由粗放式管理向精细化管理转变。你们在这方面做了哪些工作？
刘明：为加强定点医疗机构管理，防止骗保行为的发生， 我们在医保服务协议上做了3方面的工作。
一是把违约查处纳入协议考核内容， 突出监管的可操作性。今年，我们将医保服务协议有效期从1年延长到3年， 提高了经办效率，社会反响良好。我们通过日常检查、突击检查， 强化监督，维护了基金安全。根据省级定点单位医保服务数据季度通报制度， 我们对异常数据及时核查， 有针对性地开展检查。 例如，我们通过网上审核，对分解住院、超量用药、超病种范围用药等违规行为进行检查，并组织相关人员到定点单位实地核查， 依据协议进行处理。近日，我们发现某定点医疗机构上传的检查数据异常，立即到该院现场核查，要求对方提供有关资料。经核查发现，医院将内部工作人员的健康体检费纳入医保结算，我们对该院进行了停网整改、拒付费用、扣除违约金等处罚。
二是把月度考核纳入协议管理。我们出台了 《陕西省医疗保险定点医疗机构分级管理办法》， 将原来的年度考核细化为月度考核，职能部门根据各自的业务范围制定对应的量化指标， 每月汇总一次，作为定点单位的月度考核成绩。考核内容包括， 异常数据、 费用审核、 目录对应、 网络结算、 突击检查、 专项检查、投诉举报等。年终时，我们组织地市医保经办机构签订异地就医服务协议， 进行年度数据核查， 比对月度考核和年度核查情况，再返还定点医疗机构质量保证金。 今年1月－10月， 我们检查定点医疗机构154家次， 查处违规单位15家， 扣除违规费用、 质量保证金21.7万元，拒付不合理费用834笔达978万元。
三是把医保政策宣传到定点单位。在简政放权、 方便参保人员办事的环境下，省级参保人员和定点单位数量不断增多， 给医保监管带来难度。 我们通过会议培训、 现场培训、 发放宣传单、制作宣传牌等方式，提高了定点单位对医保政策的知晓度， 让他们主动参与费用管理，规范了服务行为。
网上签订协议 特殊病鉴定下放到医院
记者： 在信息社会里， 参保人员需要及时报销医疗费、 参保单位需要方便申报缴费、 定点医疗机构需要及时结算……近日，国务院要求政府部门简政放权。 作为政府部门的服务窗口，你们在这方面做了哪些工作？
刘明： 为了让参保人员少跑路， 我们创新了经办方式， 让700多家参保单位实现缴费网上办理， 即时申报、 即时审核， 解决了参保单位经办人员的跑腿问题，消除了经办大厅排队等候现象，提高了经办效率。同时，我们简化了经办流程， 与定点单位在网上签订服务协议，3-5个工作日即可完成， 提高了办事效率。目前，我们与584家定点单位网上签订了医保服务协议， 签订率达100%。
在简政放权方面，我们实行门诊特殊疾病委托鉴定， 变一年一申报为随时申报。去年8月，陕西省人社厅出台了 《省级机关事业单位职工医疗保险门诊特殊疾病申报鉴定委托管理规定》，将门诊特殊疾病鉴定工作委托给定点医疗机构和受聘的临床专家， 鉴定程序更加简化； 建立自主申报、 专家鉴定、 考核监管、待遇享受的门诊特殊疾病申报鉴定模式，缩短了办理周期， 参保人员申报门诊特殊疾病更加便捷， 受到好评。 目前，8308名参保人员通过门诊特殊疾病鉴定。
同时，我们加强对全省医疗保险、生育保险、 工伤保险经办机构的指导，分析3项保险基金的运行情况，以统计报表、 监管服务、待遇落实为重点，指导地市经办工作；及时通报全省经办工作情况，按时完成统计，基金报表的月报、季报及年度预决算工作， 督导落实上级部门的各项政策， 提升经办能力。 截至10月底， 我省职工医保参保者享受待遇555.24万人次， 基金支付比例达82%； 居民医保参保者享受待遇83.97万人， 政策范围内报销比例达72%； 工伤保险人均一次性工亡补助金57.7万元，比2014年提高了14%；生育保险人均津贴待遇9599元， 较2014年增加了816元。
为了方便参保人员异地就医， 我们在省内11个市区参保人员可以在西安市异地就医结算的基础上，又开通了韩城市异地就医业务， 开展了省本级与咸阳、 杨凌， 西安与安康双向结算业务；我们与青海、海南、新疆、宁夏4省签订了异地就医结算框架协议。 截至10月底， 我省异地就医6.6万人次， 涉及医疗费用6.1亿元， 基金支付3.9亿元， 方便了参保人员异地就医。 同时，我们积极探索工伤保险异地就医结算模式，延安市开通了工伤保险异地就医即时结算业务。
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