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省内联网 省外联姻
近年来， 湖北省荆门市医保局大胆尝试互联网技术在医保管理领域的应用， 不断优化异地就医结算服务流程， 运用信息化手段推动经办管理提速、 提质、 提效， 形成了 “互联网+ ” 异地就医管理和服务模式。
“ 1+63” 省内联网结算
今年9
月， 荆门市参保人员朱师傅因患前列腺恶性肿瘤， 前往武汉市一家医院就医。 当得知手术治疗费需要20万元的消息时， 朱师傅全家人将资金垫付视为一块心病。
朱师傅爱人返回荆门市医保局办理转诊手续时得知， 参保人员在省内定点医疗机构住院， 医疗费用可以享受一卡通联网结算服务， 只需支付个人自付费用。 荆门市异地就医联网结算的办法， 搬掉了压在朱师傅爱人心里的石头。 这是该市开通省内异地联网即时结算的一个缩影。
为了方便参保人员异地就医，2014年， 荆门市将湖北省人民医院、 华中科技大学附属同济医院等18家医疗机构纳入定点， 并将省内地市州部分医疗机构纳入医保联网结算范围。 截至今年10月底， 荆门市与省内异地就医联网结算的医疗机构达63家， 实现了 “1个经办机构+63家定点医院联网”的模式，已有6000多人次享受省内异地就医结算服务，基金支付1.5亿元。
参保人员王大爷退休后随子女到武汉市居住。 因患肺癌， 他先后17次在多家医院放化疗， 发生医疗费用20.6万元， 全部享受即时结算。 若按过去的结算方式， 王大爷需先垫付全部医疗费用， 再回荆门市医保局报销。 按每次7个工作日办结费用审核和待遇支付计算， 王大爷办完17次手续，共需 119天才能完成。 王大爷的儿子感慨地说： “异地联网即时结算， 不仅减轻了父亲垫付医疗费用的压力， 而且免除了来回报销奔波之苦， 省时省事省心。”
“1+N” 核查异地费用
为解决异地就医费用监管难的问题， 打击医保欺诈骗保行为， 荆门市医保局对异地急诊、 异地居住、 转外就医的参保人员，实行 “1个监管网络+ N个参保人员” 的模式， 延伸了监管触角， 实现了事前、 事中、 事后全程监管和就医行为立体扫描。
事前监管， 传输住院图像。 荆门市医保局建立远程图像资料传输系统，24小时在线受理异地就医备案登记。 参保患者住院当天， 他们要求定点医疗机构将参保患者的床头卡、 治疗图片， 通过QQ、 邮箱、 微信、 彩信等方式， 传到医保局指定的公共账号上。 他们将其打印成图片， 作为报销必备资料之一。 自2014年11月开展图片传输以来， 该市有584名参保患者按要求传回就医图片1168张。 这些图片全部被电子备份， 并随报销资料归档管理。
事中监管， 跟踪就医信息。 借网服务是荆门市医保工作的一大亮点。 他们与中国移动、 中国联通、 中国电信合作， 在定点医疗机构开通短信客户端平台， 根据参保患者住院情况， 定时发送短信， 告知其医疗费用报销必备资料、 注意事项， 以及异地就医政策，并留有联系人电话， 有针对性地核实就医信息。 截至今年10月底， 荆门市医保局发送信息3767条， 受到参保患者及家属好评。
事后监管， 核查医疗费用收据。 参保患者异地就医出院后， 荆门市医保局的工作人员及时审核医疗费结算资料，通过网络登录参保患者就医地税务部门网站， 核实住院医疗费用发票真伪。 对报销费用中存有疑点的数据， 工作人员向就医地医保经办机构发出调查函， 请求协助核实。
今年以来， 荆门市医保局对异地就医费用单次超过5万以上、 异地就医未上传图片的参保患者进行核查， 向异地医保经办机构发协查函91份。近日， 他们向北京市医保中心发出专函， 请求协查一名白血病参保患者在一家医院发生的110.6万元骨髓移植医疗费的真伪。
“1+10” 待遇网上支付
为简化异地就医待遇支付流程、 缩短报销时间、 提高工作效率， 荆门市医保局采取“1个支付端口+10家网上银行” 的支付模式。 他们与10家国有商业银行合作， 利用网上银行客户端， 把支付给参保人员的医疗费直接打到个人账户上， 避免参保患者奔波之苦。
参保患者申阿姨回河南老家探亲， 其间突发脑血管疾病， 需要住院治疗。 申阿姨出院后， 留有后遗症， 行动不方便。 在报销其异地就医费用时， 荆门市医保局的工作人员打开网银支付平台， 轻点鼠标， 就把报销的6099.08元医疗费直接打到其个人账户上。 目前， 医保局与130多家银行建立了网上支付业务， 实现了业务办理零差错， 告别了现金支付、 支票支取、 转账支付等老办法， 迎来了网银支付新纪元。
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