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做好“加减法” 打好“组合拳”
今年，山东省即墨市把整合职工医保、居民医保、新农合3项保险制度作为工作重点。在医保体制整合后，即墨市人社局以惠民便民为核心，在改革医保监管方式、提升服务上做 “加法”，在审批环节、办理时限上做 “减法”，提高了参保人员的满意度。
网络化管理监督关口前移
从今年1月起，即墨市将各类参保群体纳入同一个管理平台，实现了医疗保险制度城乡一体化，减少了7万余人重复参保和3000多万元财政重复投入，提高了经办管理效率。截至9月底，该市职工医保费征缴5.27亿元，基金支出3.67亿元；居民医保费征缴2.32亿元，基金支出1.99亿元。
为确保基金高效运转，即墨市医保部门创新监管方式，把监督管理的关口前移，对医保基金支付实行网络化管理；对定点单位实行协议化管理，坚持网络审核和现场监管相结合，出台了 《定点医疗机构监督检查日报日清制度》 《出院（门诊）病人回访制度》 《药品库存检查制度》，通过现场检查和定期检查等方式， 及时处理违规行为。截至目前，他们对16家定点医疗机构下发了整改通知书，限期整改；对2家违规情节严重的定点医疗机构进行了处罚； 对26家定点医疗机构扣款79万元。
“为了加强管理，我们向定点医疗机构派驻了28名医保专管员，负责日常的医保业务及监督检查工作，实现了对定点医疗机构的无缝监管，确保基金用到实处。”即墨市医保中心负责人说。
创新支付方式减轻个人负担
为更好地保障参保人员基本医疗权益，让医保基金发挥更大的效用， 即墨市医保部门创新支付方式，实施精准化管理。
该市出台了 《关于进一步完善即墨市社会医疗保险住院医疗费结算办法的意见》 《关于进一步加强基本医疗保险住院管理有关问题的通知》 《关于进一步加强门诊大病管理的通知》等政策，对住院医疗费、门诊大病医疗费、社区普通门诊医疗费等实行总量控制，并且采取人头费用包干、单病种结算等付费方式，确保基金合理支出、定点医疗机构服务行为合规。
在保证医疗数量、质量和安全的基础上，即墨市建立了费用超支由定点医疗机构合理分担、结余基金由定点医疗机构合理留用的机制。 在职工医保方面， 今年1—9月与去年同期相比，参保患者次均住院费用由5800元下降到5600元，个人次均住院自付费用由1400元下降到1300元； 门诊统筹就医人次由90万人次增加到110万人次，费用报销额由2000万元增加到2400万元。
即墨市医保中心负责人介绍：“实施医保城乡统筹后，农村参保居民的医疗保障水平显著提高，药品及诊疗项目由900多种扩大到2400多种，门诊大病病种由17种扩大到53种，最高报销限额 （含大病保险及医疗救助） 由47万元提高到88万元。 参保居民按照一档、二档缴费，普通门诊报销待遇由年最高报销 200元分别提高到720元、300元； 一档缴费参保居民在二级、 三级定点医疗机构住院，医疗费报销比例由70%、55%提高到80%、70%。”
为了减轻大病、重病参保患者负担，即墨市建立了大病保险、医疗救助相结合的制度，对医保基金报销后，个人负担仍较重的重大疾病、罕见病的参保患者，按负担情况给予补助和救助， 避免因病致贫、因病返贫。
建立联网平台提供便捷服务
为方便城乡参保人员及时结算医疗费用，即墨市医保中心建立了联网审批平台。参保人员办理门诊大病手续，不再局限于社保服务大厅窗口，也可以到定点医疗机构及乡镇卫生院办理。
同时，该市规范经办流程，压缩办理时间：参保人员办理门诊大病证，从10个工作日压缩至7个工作日；报销异地就医医疗费，由30个工作日压缩至15个工作日。另外， 他们对行动不便的独居老人，采取上门收取材料，审核报销后将资金划拨至个人账户的办法；对异地居住参保人员报销医疗费，采取审核材料后免费邮寄，免除参保人员路途劳顿之苦。
为了解决异地人员参保缴费、报销医疗费难的问题， 过去， 即墨市医保中心按照传统的办理方式， 对长期驻外人员办理登记手续， 需要提供用工合同、 单位派出文件等材料，手续繁琐。 现在，即墨市加强医保信息化建设， 让参保单位足不出户在网上办理有关业务。 例如， 一汽大众青岛分公司因为外派人员较多， 若提供所有外派人员用工合同及每人一份登记表， 材料多而手续繁琐。现在， 他们在医保信息系统设置了电子汇总信息表格、 外派人员信息表， 并且将个人用工合同改为一份公司用工证明， 只要总公司将信息从网上传输到医保中心，所有人员即可完成备案手续。
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