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数据互联互通 管理精细透明
近年来， 在信息技术的支撑下， 浙江省宁波市不断提升医保大数据应用水平， 通过医保信息系统， 提高了管理服务能力， 在决策科学化、 管理精确化、 监管智能化的基础上， 实现了经办一体化、服务人性化的目标。
三大数据库为完善医保政策提供依据
自2001年建立医保制度以来， 宁波市城乡医保参保人数达710万人， 参保、 就医、 医疗、用药等信息达200多亿条。 目前，该市医保信息系统日交易量达85万笔， 每天形成医保实时结算、业务经办等信息达1200万条。 这些数据， 既是医保管理的核心资源， 也是加强监管、 完善政策的依据。 宁波市人社部门依托稳定的信息系统， 建立了参保人员基本信息、 医疗服务与就医信息、医保基础信息三大数据库， 成为大数据的基本载体。
为实现医保数据互联互通、资源共享，宁波市于2012年就建立了一体化的信息系统平台、 社会保障云平台， 并且开展了县、市医保支付系统市级联网工作。他们采取分批、分步纳入的办法，将奉化、 象山、 宁海、 余姚、 慈溪5个县市的医保支付系统纳入市级医保系统， 实现了医保支付系统市级集中。
“医保支付系统市级集中， 不仅提升了一体化信息系统的建设水平、 为数据一体化集成与应用铺平了道路， 而且为大数据发展奠定了基础。”宁波市人社局有关负责人介绍说。
智能审核为阳光医保打下坚实基础
2013年， 宁波市人社局利用大数据，提升了医保监管、经办、服务水平。2015年， 他们提出建设智慧医保， 运用大数据提升医保管理服务水平， 增强医保政策制定的科学性， 实现1+1>2的效果。例如，他们利用大数据功能，建立了阳光医保监管平台， 构建了覆盖医疗服务全过程的实时、智能、 精确的医保监控体系， 为阳光医保打下了坚实的基础， 推动了医保监管从事中、 事后向事前转变。
据宁波市医保中心负责人介绍： “通过阳光医保智能系统，我们可以了解参保人员的近期就诊记录、 医药费用等数据， 对诊疗过程中医生超量配药、 过度检查等行为， 智能系统会自动提醒”。截至今年9月底，宁波市智能医保系统向361家定点医疗机构的10138个医生工作站发送提示1013万次。 经提示后， 医生调整处方39.9万次， 涉及金额达5128万元。
同时， 宁波市根据医保审核规则， 开发了阳光医保智能审核系统， 对海量的医疗数据进行自动筛选， 初步判断是否违规、 是否需要发送医院核查， 以及由审核人员进一步核查。 与以往人工审核到反馈至医院需要两三个月时间相比， 目前， 该智能审核系统只需要15天。
今年， 宁波市医保系统实现市级集中，智能审核系统对86家定点医疗机构的179.94万条数据进行审核， 涉及医疗费用5.31亿元。其中， 违规数据5865条， 涉及费用8.31万元， 维护了医保基金安全。 同时， 该系统推动了医保监管由粗放向精准转变； 创建中药饮片动态监控机制， 通过对帖均费用、 味数、 贵细药材限用等数据的比较， 及时发现违规线索； 对3倍定额以上的住院费用和15天内重复住院信息进行监控， 及时发现医保欺诈行为； 对定点药店药品的进、 销、 存进行监控， 及时查处串换药品等违规行为。
服务到乡为经办标准化奠定基础
目前， 宁波市医保信息系统覆盖全市， 服务向下延伸到县（市）经办机构、基层机构，医保信息和数据实现互联互通， 规范了医保经办业务， 优化了业务流程， 强化了基金管理， 为医保经办标准化、 拓展远程服务奠定了基础。
对参保人员而言， 宁波市拓展远程服务， 完善了三大平台。一是信息系统平台向乡镇延伸，加强了数据互联互通。 二是信息服务平台向基层延伸， 下放服务事项， 方便参保人员办事。 三是通过档案电子平台， 录入票据、单据等基础信息， 推进全市一体化经办， 保障医保经办机构工作量的科学调配，分散了经办压力，解决了市区间工作量不均衡的问题。
对医保经办机构而言， 医保信息系统通过增加数据端， 及时更新医学知识库， 完善医保协议医师库和参保人员健康库， 对医保政策库实行规范化管理， 并且按照新政策、 新技术的要求， 及时维护。 实施远程监控、 跟踪，提升经办服务水平。 例如， 在查询服务方面，他们及时更新数据，确保参保人员可查询的内容更广、动态性更强。 在业务办理方面，参保人员通过手机APP模式， 实现个人申报、 支付等业务在网上办理， 为参保人员提供方便快捷的服务。
另外， 宁波市利用医保短信平台， 为参保人员提供就医费用短信提醒服务， 并且通过微信平台， 为参保人员提供就医诊疗、医保政策、 业务流程等服务； 通过医保APP， 向参保人员提供医保经办机构、 定点医疗机构、 定点药店地址导航等服务。
大数据铸就了宁波智慧医保。随着大数据的不断发展和完善，智慧医保正成为智慧宁波一张闪亮的名片。
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