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引导药品市场价格 发挥医保控费作用
是管得太少还是管制不当
记者： 从改革开放至今， 我国药品价格管理改革始终在政府定价和市场定价之间徘徊。 为什么现在要逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制， 最大限度减少政府直接干预药品价格？
王震： 在我国医药卫生领域，存在以药养医、 过度用药的痼疾。关于这些问题背后的成因， 有两种观点：一种观点认为政府管得太少。市场自行定价， 由于存在信息不对称， 药物价格不合理上升， 导致群众用不起药。 根据这种观点， 其政策指向是加强政府管制， 实行药品的政府定价， 比如制定药品的最高限价。
第二种观点却认为， 政府的不当管制导致了以药养医、过度用药。以药养医、 过度用药， 是两个根本不同的问题。 长期管制医疗服务价格， 导致医院和医生通过药品加成获得收入， 这是所谓的以药养医。而为了控制以药养医， 政府又继续加强对药品价格的管制， 人为地压低药品价格。 在药品政府定价过低的情况下， 为获得相同的收入， 医院和医生只能多开药， 这是所谓的过度用药。
例如， 若药品价格为100元，医院和医生开 一盒药收入15元（15%加成率）； 若人为将价格降到10元， 那么为了获得15元的收入，医院和医生需要开出10盒药。根据这一观点， 要解决以药养医、 过度用药的问题， 就是要放开药品的价格管制， 逐步形成市场主导的药品价格形成机制， 由药品使用者和供给者议定价格，反映市场供求关系。在药品价格主要由市场形成的情况下， 为其他方面的改革打下基础，进而解决以药养医、 过度用药的问题。
药品市场定价难以真正实现
记者： 药品价格改革以后， 希望逐渐建立一种什么样的机制？ 改革难点是什么？
王震： 药品价格改革的目标，就是希望建立能够反映市场供需状况的药品价格机制， 改变政府定价带来的药企、 医院和医生之间的扭曲行为； 建立医药分开机制， 逐步破除以药养医。 改革难点在于， 如何协调当前行政部门药品集中采购与医院及医生实际用药之间的关系。虽然 《意见》 放开了药品的价格管制， 但是在行政部门集中招标采购制度下，仍难以真正实现市场定价。
在我国医药领域的运行过程中，医院和医生是实际的药品使用主体。市场形成价格的本来含义， 就是药品实际使用主体与药品供应商之间根据供需状况议定价格。 卫生行政部门实行药品集中采购， 剥脱了药品实际使用主体参与价格形成的权利， 其本质仍然是政府定价。 与之前物价部门制定药品价格相比， 卫生行政部门集中采购确定医院的药品采购价格，二者并无本质上区别，其区别仅在于药品的定价权从原来的物价部门转移到了卫生行政部门。
在这样的情况下， 药品的实际使用者 （医院和医生） 仍然是既定价格的接受者。 如果不通过价格调整实现医疗服务收入与药品收入的均衡，也就仍然无法摆脱以药养医、过度用药的困境。 而如果取消药品集中采购制度， 涉及到相关部门的巨大既得利益， 从更深层次上， 也反映了当前新医改推进过程中的政策取向冲突：是继续加强行政管制，还是放开管制。
制定规则 做好监管
记者： 在市场经济体制下， 世界各国如何处理政府和市场在药品定价中的关系？ 有何经验可供我国借鉴？
王震： 成熟的市场经济国家和地区， 政府很少直接参与药品价格形成， 其主要职能就是制定规则，做好监管。
以德国为例， 德国的社会医疗保险由不同的医疗保险基金负责经办， 且这些基金之间具有竞争性。目前， 德国大约有140多家医保基金， 这140多家基金按照政府颁布的法规， 吸引参保人， 并代表参保人与医院及药商进行谈判。 德国的医药领域完全分开， 医院是医院，药企是药企。 医保基金同医生协会谈判医保定点的医疗服务价格， 与药品供应商谈判纳入医保覆盖范围的药品价格。 在谈判中， 政府只是监管双方是否按照一定的规则谈判，政府并不对最终达成的价格进行管制。 由于药品价格谈判的双方都是独立的法人， 各个医保基金一方面为了控制药品费用， 不会提出过高的价格， 另一方面又为了吸引更多的参保人， 不会降低药品的质量，最终达到价格和质量的平衡。
制定医保药品支付标准不是医保部门定价
记者： 有人认为， 制定医保药品支付标准是医保部门定价， 请问这种理解是否正确？ 药品价格放开以后， 药品价格是否会飞速上涨？参保群众的自付部分是否会更多？
王震： 制定医保支付标准， 不能理解为药品由医保部门定价。 药品的定价， 是供需双方的行为， 医保支付标准是医保部门根据医保基金的支付能力， 以及药品市场上的价格分布， 而确定医保基金能够支付的药品费用。 这仅仅是需方的出价标准。 在医药分开的一些国家和地区， 医保部门与药品供应方之间通过谈判确定的药品价格， 是供需双方确定的价格， 与医保部门单方面的支付标准是不同的。 当然， 若药品供应方同意按照医保支付标准供应， 那么药品的实际价格就等于医保的支付标准。
从总体上看， 放开药品政府定价后， 药品价格不会出现飞速上涨的情况， 但可能发生一些药品的价格上涨、 另一些药品的价格下降的情况。 总体来看， 药品价格不会出现大的波动。 这是因为， 一方面，药品生产市场已经市场化， 若某种药品价格上涨， 那么药企就会加大供应， 从而将价格压下来； 若某种药品价格下降， 那么一些药商就会减少生产， 从而实现药品的均衡价格。 另一方面， 在全民医保的情况下， 医保基金将成为药品市场的最大支付方， 医保基金的支付标准实际确定了市场药品价格的一个标杆，大部分药品的价格将围绕着这一支付标准上下波动。
此外， 现在多数地区医保部门对医院都实行了总额控费， 在这种情况下， 药品的使用对医院而言是成本的一部分， 因而医院也不愿意看到药品价格过度上涨。
医保医师、 医保药师制度是改革突破口
记者： 医保部门如何引导医疗资源配置， 促进形成竞争性的医疗服务市场？
王震： 从社会医疗保险的性质来看， 除了分散疾病风险带来的家庭财务风险这一基本功能外， 作为主要的费用支付方及需方代理人，医保部门还应该代表需方， 通过与供方议价的方式形成合理的价格。随着这一作用的强化和延伸， 医保部门开始发挥医疗资源配置者的作用。而医保部门发挥资源配置功能，就需要让供方形成竞争性的医疗服务市场， 通过竞争减少供方的机会主义行为。
当前， 我国医疗卫生服务还主要是由政府主办的医疗机构 （公立医院） 提供， 且形成了垄断地位。在这样的情况下， 医保部门难以实现控制医疗费用的目标。 很典型的例子，在有的地方，比如一个县里，主要的医疗服务提供方是该县人民医院， 缺少其他能够竞争的供方，难以形成竞争性的医疗服务市场。若医保部门为了控制费用、 监督医疗质量， 取消县人民医院的医保定点资格， 那么该县的医疗服务提供行为将无法维系。 最终的结果只能是医保部门被迫接受县人民医院提出的各种条件， 对其监督也流于形式。这类事情媒体时有报道。
当前，为了引导医疗资源配置，医保部门做了很多的尝试， 医保医师和医保药师制度就是一个改革的突破口。 传统上， 医保基金只能定点在医院， 如果在一个县里， 就没法通过取消定点医院来引导医疗资源配置。 而推行医保医师制度， 是定点在医师身上。 如果县人民医院的某一个大夫做得不够好， 就可以取消这名大夫的医保医师资格， 而不是取消整个县人民医院的医保定点资格。 另外， 还有一个好处， 医保医师制度促进了社会办医， 医生无论在哪里出诊， 医保资格都会随之而走。 即使医生在诊所出诊， 患者也可以医保报销。 医保药师制度也是类似的道理。摘自 《推进药品价格改革的意见》
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