0571-22931819
标签：
规范服务行为 确保基金安全
为加强医疗保险基金管理，规范定点医疗机构和定点药店的服务行为，近年来，广西壮族自治区南宁市社保局通过完善服务协议内容，强化监督检查力度、创新医保监管手段，探索谈判协商机制、推进付费制度改革等举措，规范了两定点单位的医疗服务行为，抑制了医疗费用过快上涨趋势，确保了医保基金安全运行。
细化内容 完善服务协议
2013年底， 南宁市社保局按人社部医保服务协议文本模板，结合实际，经过多次研讨和征求相关部门及定点单位的意见， 完成了2014年度服务协议版本的修订。相比2013年度服务协议，2014年度定点医疗机构版本将总额付费纳入协议内容，明确了医保医师登记备案的程序及违规处罚措施，将定点医疗机构违约情形细分为39类，规定了相应的拒付费用、 通报批评、限期整改，以及暂停结算、终止协议等处理措施。
南宁市社保局局长刘德宁告诉记者： “我们对定点医疗机构、定点药店有关人员进行了集中培训，通过统一签订的方法，使医保服务协议签订率达100%。2014年底，我们根据监督检查的实际情况，对医保服务协议进行了修订， 使2015年度医保服务协议的条款更具操作性。 通过完善服务协议内容，细化协议条款，明确了定点医疗机构的权力、义务和违约责任，为规范服务行为提供了保证。”
据悉， 南宁市一直把对定点医疗机构的监督检查作为重点工作， 采取的形式有日常稽查、 专项检查、 夜查房等。2014年， 他们对定点医疗机构现场稽查， 利用医保监控系统， 在网上稽查处方25.3万例， 涉及金额10744.56万元； 审核特殊检查、 特殊治疗48220例， 涉及金额12646.65万元；终止和暂停31家定点药店的服务协议，扣付12家定点药店质量保证金14.95万元； 终止1家定点医疗机构的服务协议， 暂停8名违规医师的医保服务资格6个月，拒付61家定点医疗机构的违规金额1287.59万元。
南宁市社保局通过强化监督检查力度，特别是现场稽查，规范了定点医疗机构的医疗行为，确保了基金的合理使用和运行安全。
智能监控 创新监管手段
刘德宁介绍说： “自2012年我市被列为人社部医疗服务监控系统试点城市以来，不断加强软件系统应用建设。目前，医疗服务监控系统完成本地化改造，实现了参保患者情况分析功能、部分信息实时数据采集及大屏幕滚动显示功能，监控规则增加到34条。 2014年度，我们通过医疗服务监控系统的筛选，查实违规项目4814条，涉及金额836.25万元。 通过创新信息化监管手段，缓解了就医结算信息量大、实时性要求高与监管人手不足的矛盾，提高了医保监控质量和水平，制约了违规行为，保障了基金安全。”
南宁市将医保医师纳入协议管理范围，在医保结算系统中，建立了医保医师数据库，并设置了对应的医保处方权限。2014年， 他们完成了285家定点医疗机构、13622名医保医师数据信息入库工作，根据违规情况，暂停了4家定点医疗机构、8名违规医师医保的服务资格。 通过创新医保医师管理，使医保监管从对定点医疗机构延伸到对医务人员的监管。
同时， 他们在全市范围内开展了 “医疗保险定点医疗机构严管年活动”， 南宁市社保局与人社、 卫生、 药监、 物价等部门通力协作， 对全市定点单位进行严查、 严管、 严惩。2014年， 社保局与各职能部门联合， 共组织1414人次， 对217家定点单位进行联合检查， 发挥了各职能部门的监管优势， 加大了定点单位的违规成本， 提高了定点单位履行服务协议的自觉性。
明确权责 建立谈判机制
根据医保改革的要求，南宁市对定点医疗机构的医疗费用在总额预算的基础上，实行按总额控制为主，按项目、按人头、按病种、按床日付费为辅的复合付费方式，由此构建多形式的付费体系，以促进医疗服务、医疗费用往合理化方向回归。
2014年， 是南宁市实施总额控制付费方式的首年， 各定点医疗机构总额控制指标以其上年度发生的符合医保基金支付的医疗费用为基数， 调整系数统一确定为10%。
实行总额付费结算以来，该市大部分定点医疗机构加强了医保管理，加大对不合理用药、不合理治疗、不合理检查等违规行为的处罚力度，在一定程度上抑制了医疗费用过快上涨的趋势，减少了基金不合理支出。职工医保基金总额控制指标完成104.31%，居民医保基金总额控制指标完成105.32%，基本实现预期的总额控制目标。
南宁市社保局通过积极探索，与定点单位建立了谈判协商机制，对服务协议双方权利、义务进行明确，提高了服务协议的执行力。从最初的服务协议文本的征求意见，到对违规情况处理的协商，再到约谈机制的建立、部分诊疗项目收费的商定，与定点单位之间铺垫了一条有效的谈判协商路径，每年服务协议签订率皆达100%。
另外，在对定点单位的违规情况处理问题上，南宁市社保局通过双方协商达成一致； 建立约谈制度，对一些群众反映或检查发现有违规嫌疑的定点单位、参保人员，及时约谈，起到预防警示作用。对于部分不明确收费的诊疗项目，如浮针、传统关节粘连松解术、病理体视学检查与图像分析等，及时与定点医疗机构协商，规范了诊疗项目的治疗及收费标准。
声明：本站原创文章所有权归无忧保所有，转载务必注明来源；
转载文章仅代表原作者观点，不代表本站立场；如有侵权、违规，请联系qq：1070491083。
