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伪造医保处方 分解住院次数
近日， 浙江省温州市两家定点药店因伪造医保处方、 将非医保药品纳入医保基金支付范围， 被取消定点资格。 温州市人社局有关负责人说， 该处罚得益于医保智能监管系统，从源头预防和控制了两定点单位违反医保行为。
为筑牢医疗保险安全网，温州市人社局联合相关部门开展了医保反欺诈专项行动， 对违反医疗保险规定的行为零容忍。 他们借助现代科技力量，创新管理手段， 开发了医保智能监管信息系统。
据温州市医保中心负责人介绍， 医保智能监管信息系统对定点医疗机构、 定点药店的医疗服务行为和配售药品行为， 进行事前提醒、 事中警示、 事后分析， 达到了全过程、 精确化、 智能化监管，对参保人员的每一次就医行为、 每一笔基金支出进行监管。 同时， 该系统把监管触角从面向点， 从定点单位向医师、 药师个人纵向延伸，从源头预防和控制违反医保行为的发生。 对于明显的超量开药、 重复检查、 套用医保政策编码等违反医保规定的行为， 该系统会作出反应， 予以提醒警示。
目前， 温州市参保人数达753万人。 为满足数量庞大参保人员的就医、 购药需求， 人社部门着力打造医保15分钟就医圈， 将各类符合条件的医疗机构、 药店纳入医保定点范围。 目前， 温州市定点医疗机构和定点药店有1227家， 为参保人员提供了方便快捷的服务。
随着医保定点范围的不断扩大， 部分定点单位和参保人员受经济利益的驱使， 以及法律意识的淡薄， 各类违反医保行为屡有发生。 目前， 温州市部分定点医疗机构存在不校验社保卡、 默许冒名就诊、 病历不记载或不完整不真实， 医疗收费不规范， 默许参保患者挂床住院、 分解住院、 过度医疗等违规行为。
有些定点药店存在不按处方规定配售药品、 超剂量配售药品， 或者无处方配售处方药品、 违规留存参保人员社保卡代刷代购药品， 纵容冒名购药、 药品进销存管理混乱等行为。 个别定点药店甚至伪造处方、 串换药品， 将滋补品、保健品、生活用品等非医保药品费用，串换成医保药品费用列入基金支付。
部分参保人员存在冒用他人社保卡就诊购药， 不当占用和享受不该享受的医保待遇，一人持卡、 全家使用等等， 造成医保基金流失。
温州市实施医保智能监管后， 以上违规行为将在系统中亮红灯。 该系统更好地保证了参保者就医权益， 保证了医保基金的安全。
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