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科学测算临床路径 抑制费用快速增长
不久前， 经国务院同意， 国家发改委会同国家卫生计生委、 人力资源社会保障部等部门联合发出 《关于印发推进药品价格改革意见的通知》， 决定从今年6月1日起， 取消绝大部分药品政府定价， 完善药品采购机制， 发挥医保控费作用， 药品实际交易价格主要由市场竞争形成。 药品价格以及医疗费用快速增长是否是中国独有的现象？ 如何发挥医保部门的监管作用？ 日前， 记者就此进行了采访。
记者： 调查显示， 1991至2013年， 我国人均医疗费用年均增长率为17.49%。 在现有政策下， 预计2015 年这一数字将达 14.33%至18.24%。 上述增长率明显高于我国2013年人均GDP8.97%的增长率。 为什么我国人均医疗费用的平均涨幅高于人均GDP涨幅？
朱铭来： 这其中既有合理因素，也有不合理因素。
从国际经验来看，医疗费用的平均增幅高于人均GDP增幅属于正常现象。 发达国家医疗费用的增幅也比人均GDP增幅快。 在全球经济形势低迷的情况下， 医疗费用在经济上却具有刚性特征。
1991年至2013年， 我国经济处于上升期。 随着老百姓收入的年年递增， 人们的医疗保健意识有所增强，因此对健康、医疗方面的消费有所增加。
近年来，我国老龄化程度不断加重。有数据表明，在人的一生中，2/3的就医行为集中在60岁以后，中老年的看病频率比年轻人多得多。随着我国人口结构的变化，医疗费用势必增加。
另外，医疗技术和医药产业发展迅猛，不少国内大医院引进国际先进技术、设备、药品，随着医药方面成本的增加，医疗费用必定增长。
最后，医药资源过度使用，以药养医、挂床住院等现象层出不穷，医疗费用也会增加。
记者：不少地区提高了医疗保险的报销水平，但是老百姓仍然感觉医疗费用增长过快、难以承受，还是认为看病贵。这是为什么？
朱铭来：医疗费用的过快增长存在不合理因素，包括滥用检查、滥用药品、过度治疗等现象。医保报销水平的增长速度不足以弥补医药费用的增长速度。比如，以前1万元的医药费， 报销比例为60%， 自费只有4000元。 现在即使报销比例提高到80%， 医药费用涨到了3万元， 自费则需要6000元，自费费用不降反升。
我在不少地方做过调研，不少在县级医院、农村卫生院就诊的城乡居民，并不认为看病难和看病贵。基本都能接受医疗费用的增幅和价格。相反，经济发达地区的大城市居民，难以承受医疗费用的快速增长。特别是医疗资源的过度使用，使得大城市居民看病难、看病贵的问题没有得到有效缓解。
形成合理药品价格机制
记者： 有专家认为， “总额预算+按服务单元付费” 是最为有效的控制医疗费增长的途径，在总额预算基础上，按项目付费改为按服务单元付费。对此您有何看法？
朱铭来：总额预算的方向是正确的，但是如果按照单元付费，需要科学测算各个病种的临床路径，而这个过程不是一天两天可以完成的。发达国家研究大病种的临床路径，一般都会花费十几年、二十几年。不同的临床路径取决于医院不同规范的临床标准。我们需要考虑，这个临床标准到底应该就高还是就低？ 比如， 北京301医院的临床路径对于全国是否普遍适用？
同时， 如果服务单元付费不合理，医院就会通过很多手段降低费用开支。一些试点地区已经出现这样的现象，当医保机构对服务单元的定价不能满足医院成本时，医院就会出现推诿病人、分解就诊次数等方法。所以，必须要科学制定临床路径，对于医疗服务质量形成监督机制。
记者： 那么， 制定医保支付标准，能够引导形成合理的药品价格机制吗？
朱铭来：以前，药品定价是 “九龙治水”， 涉及发改委、 卫生计生、人社等多个部门。现在，国务院放开了大多数药品价格，这会完善市场公平竞争机制。 但是， 也有声音担忧，一旦放开药品定价，药品价格会不会增加。所以，一定要依靠医保部门代表参保者与医药商、医院谈判，协商好药品价格，医保部门的定价、议价能力肯定比参保者个人强。
行政管理与社会监督并举
记者： 要想控制医疗费用增长，还需要在哪些方面努力？
朱铭来：目前，医保部门对于医院的管理，主要通过医保支付方式管理和药品谈判机制。有人形容，医保部门和医院之间的关系就是 “猫捉老鼠”。 我认为， 对医院的监督管理不能只是行政管理， 还要实现社会监督，相关信息要更加公开、透明。要建立医院价格、服务费用的管理评估机制。在总额预算机制中，哪些医院年底超标多少、哪些医院控制费用做得不错，经过医保部门整理以后可以向社会公开。让老百姓知道哪些医院让人放心，哪些医院的药品比别的医院贵，促进医院之间的正常竞争。
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