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引导医院主动控费 确保基金合理支出
2014年1月， 广西南宁市实施医保付费总额控制管理， 全市135家定点医疗机构纳入管理范围， 其中， 三级医院19家、 二级医院36家、 一级医院80家。
2014年当年， 南宁市城镇职工住院统筹总控指标为111372.93万元，城镇居民住院统筹总控指标为13289.69万元。 截至2014年年底， 该市职工医保基金支出116181万元， 居民医保基金支出13995.87万元， 两项虽略超年初的总控指标， 但全市住院次均费用增长率与上年同期相比下降了2.4%， 医疗费过快增长势头得到有效控制。
费用增速减缓个人负担减轻
实施总额控制第一年， 南宁市住院总费用、 次均费用、 住院统筹费用增速均实现了减缓。 他们通过约束次均住院费用和人次人头比等指标， 引导定点医疗机构主动控制费用， 在有效控制医疗费用、确保基金合理支出、促进医保制度可持续发展上取得了较好成效。
医保总额控制对定点医疗机构来说， 就是通过提前设定的总控指标，建立起结余留用、 超支分担的费用分担机制， 促使定点医疗机构树立控费意识， 避免承担费用超支风险， 主动进行医疗费用的自我控制。 南宁市社保局医疗费用核定科科长蒙彤告诉记者： “从基金的运行情况来看， 我们实施医保总额控制以来， 定点医疗机构， 减少了通过分解住院、 重复住院、 降低住院标准等不规范方法增加住院人次、 降低人均费用的违规行为。”
实施医保总额控制后， 南宁市通过基金支出总额控制、 监控病人自费比例的双重管理方式， 使定点医疗机构通过减少使用医保目录外药品， 有效控制了将医疗费转嫁到参保患者身上。 以南宁市职工医保住院统筹基金支付为例， 在同等医保待遇条件下，2013年和2014年， 次均住院费用较上年同期增长了 5.7%和3.4%， 住院统筹基金支付比例是75.07 %、 75.28 %。 从数据上看， 在住院人次增加和次均住院费用增长比率降低的情况下，住院统筹基金支付比例增长0.21%。这说明， 参保人员的医保待遇得到提高，进一步减轻了个人负担。
由于控制成本、 医疗管理等方面存在差异， 导致不同医院间在结算医保费用时取得不同的收益。 因此， 定点医疗机构会通过改善就诊环境、 提高服务质量等措施增加服务量。 南宁市社保局局长刘德宁告诉记者： “目前，我市部分二级定点医疗机构反映，实行医保总额控制后， 从三级定点医疗机构转至二级定点医疗机构的住院病人增多。 这在一定程度上反映了，总额控制有利于引导参保人员合理就医，有利于医疗资源合理配置。”
制定总控指标建立双控机制
控制医保费用指标是总额控制结算的关键。 刘德宁说： “我们设定的医保总额控制指标， 既参照了定点医疗机构上年度总额控制指标数， 也综合了医疗卫生费用的增长、 不同等级定点医疗机构医疗服务范围和能力差异等因素， 尽可能使控制指标科学合理。 通过一段时间的运行， 定点医疗机构对指标的设定表示理解和接受。”
南宁市第二人民医院医保科科长尚晓斌告诉记者： “实施总额控制结算后， 我们跟社保局的关系很融洽。因为他们制定的总控指标科学、 公正，主要考察次均费用的增长， 而不是仅仅盯住总额指标。 这就促使医院有动力服务更多的参保患者， 使医院管理更加精细化， 参保患者也得到实惠，医保经办机构也能管好医保基金。 这是一个三赢的局面。”
为防止定点医疗机构医疗费用不合理增长、 分解住院费用， 南宁市采取月度动态定额控制办法。 建立纵横双重监控机制。 对同一类定点医疗机构实行动态定额监控， 以横向互相牵制、 控制同级别医院医疗费用不合理增长； 对同一医院总额控制指标完成量实行按月监控， 以纵向监控医院年度总额控制指标使用情况， 防止出现短期使用完年度总额控制指标、 后期推诿拒收医保病人降低服务质量情况。建立信息预警机制， 定期组织业务部门分析医保基金使用情况， 查找异动及增减变动因素；修订医保服务协议，把总额控制指标纳入协议考核， 明确双方责任， 建立分担机制， 即结余留用、超支分担。
健全沟通机制强化监督管理
南宁市医保付费总额控制工作实施以来， 有效控制了医疗费用的过快增长， 但也出现了一些问题， 如个别定点医疗机构将医保总额控制指标直接分配至病区、 科室， 产生了限制医疗、 费用转嫁等问题， 出现了推诿参保患者、 转嫁费用负担的情况， 给参保患者住院带来不便。 还有部分定点医疗机构反映， 参保人员在医疗服务中提出过高的要求， 而总额控制指标跟不上医疗服务需求增长。 另外， 出现新的医疗技术和药品， 部分医院反映指标不够用，要求增加指标。
刘德宁说： “下一步， 我们要加强医疗服务行为监管， 以开展定点医疗机构严管年活动为契机， 联合卫生等部门， 重点监管实行总额控制后可能出现的推诿拒收参保病人、 降低服务标准、 虚报服务量等行为， 完善医保信息系统， 畅通举报投诉渠道， 明确监测指标， 通过稽核查处、 结算管理等方式，遏制医保违规行为。
蒙彤认为， 今后他们要健全医保双方沟通机制， 主动邀约定点医疗机构负责人， 对医保基金总额付费、 次均费用， 以及在诊治过程中存在的问题进行座谈， 及时了解总额控制在实施过程中存在的问题； 建立沟通协商机制， 实行总额控制情况定期通报，确保基金运行更加安全、 合理。 对少数医疗费用上涨过快的定点医疗机构，要进行专项警醒约谈。 同时， 做好医保政策宣传工作， 让医务人员和参保人员了解总额控制的重要性， 理解支持医保改革。
由于单一的付费方式不能解决某些特殊情况， 南宁市社保局将探索在总额控制下的按项目付费、 按病种付费、 按人头付费等复合方式， 并将总额控制与定点医疗机构分级评定、 医保医师管理等挂钩， 强化医疗保险对医疗费用的总额控制力度。
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