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公立医院改革蓄势待发
2015年是 “十二五” 的收官之年， 新医改步入了第6个年头。 作为医改重中之重的公立医院改革也进入关键阶段。
2009年， 以解决老百姓看病难、看病贵为目标的新医改正式进入实施阶段。 作为我国医疗服务体系的主体， 公立医院的改革一直是新医改的 “牛鼻子”。 然而， 几年来， 公立医院改革久未破冰， 百姓未见实效。
公立医院改革究竟难在什么地方？ 公立医院改革又能否走出 “零和博弈” 的困局？ 今后的改革方向又是如何？
在零和博弈中徘徊
公立医院改革一直被视为影响新医改推进的核心。 然而， 涉及到“政事分开、 管办分开、 医药分开、营利与非营利分开” 等部分的改革一直步履维艰。
“原有的医药卫生体制已不适应当前的环境和未来的发展形势， 改革是利益的再分配， 要打破既有利益固化的格局， 阻力很大。” 国务院研究室社会发展司原司长朱幼棣认为， 建立现代的医院管理体制和机制是公立医院改革的关键， 而医药卫生体制的改革涉及相关部门的财权、 人事权、 管理权、 审批权等利益权力的再分配， 各部门、 各方利益与权力的纠葛， 直接影响着改革的进程。
在几年的实践中， 很多地区的公立医院改革基本集中在调整医疗服务价格、 取消药品加成、 降低检查价格等方面的博弈中。 如之前的重庆医改， 结构性调整医疗服务项目价格只维持了7天的时间， 即宣布改革暂停， 被称为史上 “最短命”的医改。
无论是药品价格改革， 抑或是医疗服务价格调整， 又或者是政府投入补偿机制的建立， 这些改革皆应归根在切实解决老百姓看病难、看病贵的问题上来。
然而， 几年来多方的博弈并未让患者受惠， 老百姓看病难、 看病贵的问题依然没有得到有效解决。数据显示， 全国医疗费用从2008年的1.2万亿元增加到2014年的3.6万亿元，增加200%。
中欧商学院教授蔡江南认为，公立医院改革主要集中在管理体制和收入补偿机制两方面， 从2009年新医改开始即提出 “管办分离”， 建立公立医院法人治理结构，其核心问题是管理权从政府下放到医院本身，使得公立医院本身具有人、财、物独立自主权， 政府回归行业监管职能。 显然，政府 “放权”是政府利益的 “自我革命”，面临的难度不言而喻。
在采访中， 记者发现， 很多地区的公立医院改革受阻于地方政府投入补偿并不积极。 很多地方政府认为， 造成老百姓看病贵、 看病难的关键原因是药品价格虚高， 政府大额补偿并没有真正意义上补偿到公共服务上。 同时， 财政支出的压力也让地方政府对投入补偿存在天然的抵触情绪。
而多年来形成的财政投入少、医疗服务价格由行政定价的机制，又造成医护人员的阳光收入普遍偏低， 因此薪酬制度改革也是公立医院改革中的关键一环。 在薪酬制度这项系统性改革未尘埃落定前， 医院对药品价格改革积极性并不高。
显然， 在医改这一牵涉多方利益的系统改革中， 缺乏顶层设计是导致公立医院改革徘徊在 “零和博弈”困局中的关键所在。
改革动力来自何处
上世纪80年代， 医院开启市场化改革大幕。 几十年的市场化经营中， 公立医院的逐利机制逐步形成。进入医院的药品价格在招标后， 提高15%的价格销售， 成为多年来公立医院形成的 “以药养医” “以材养医”运行模式的重要原因。
“公立医院改革是当下最难的。”朱幼棣说， 一方面我国公立医院多，占医疗卫生资源的90％左右， 即医生、 护士、 医务技术人员等， 绝大多数在公立医院中从业。 另一方面，公立医院医疗服务问题多多。 以药养医、 过度检查、 过度治疗， 还有高收费、 乱收费， 以及药品销售的回扣、医生的处方费等等。
几年来， 新医改让公立医院回归公益性的改革困难重重。 显然，破除 “以药养医”， 医生灰色收入链条被斩断， 药商、 材商利润空间被压缩， 医院收入会大幅下降， 相关人员的寻租空间也不复存在。 在政府投入补偿机制尚未完善、 医护人员薪酬改革还没破冰、 相关配套机制还处于探索阶段的情况下， 这样的 “自我革命” 式的改革， 对于公立医院和医护人员而言是缺乏持续性动力的。
同时， 医改是一项系统工程，涉及到基本药物制度、 县级公立医院的综合改革、 药品价格机制等多项内容， 医改也绝不是单纯的技术层面的改革， 而是牵涉到政治、 经济、 社会发展、 文化价值观念等多方面的因素。 要推进公立医院改革，需要有宏观战略思路， 更需要有多部门协同推进的统筹力量。
在采访中， 记者发现， 遏制药品中间环节的改革呼声很高， 相当大一部分人认为， 药价虚高是中间流通环节多、 药商和材商的利润高造成的。
据了解， 全国药品经销商约有12000多家， 它们是全国各类药品、耗材以及医疗器械的 “搬运工”。 全国药品经销商的平均利润率在1%左右， 营利空间很小。 一部分经销公司是国有医药站改制而来， 还有一部分经销商认准， 医药流通是民生的必需部分而进入市场的。
“其实， 我们的利润很低很低，做这个行业只是图稳， 即渠道顺畅后， 基本利润空间是相对稳定的。”一家省级医药公司副总经理李林说。
由于我国地域广阔， 很难实现砍掉中间流通环节、 药品厂商和医院实时无缝对接。 “药品厂商鲜有这么强大的运输和仓储能力。” 李林说， 更重要的是， 很多药品对运输和仓储的条件要求非常严苛， 如温度、 湿度等， 这要求药品经销商必需具备较强的行业能力。”
据了解， 我国的药品经销市场准入的门槛很高， 很多药企对经销商的资质、 仓储运输能力和规范运作管理有着严格的审查制度。
显然， 在当前公立医院改革全面铺开的形势下， 找到公立医院改革的内在动力比减少改革阻力更具有现实意义。
未来改革之路漫漫
“公立医院改革是一项系统改革， 涉及到价格体制改革、 医保支付体制改革、 医疗人才服务价格补偿方式改革、 医疗人才就业方式改革以及医药分家等多方面的问题，需要更高层面的顶层设计和统筹力量。” 蔡江南说， 当前公立医院改革进入全面深化阶段， 需要有一套整体协调、 系统科学的顶层设计方案。这样， 公立医院的改革之路才能走下去。
解决医疗市场供给不足的问题，亦是改革不可忽视的部分。 到2013年3月末， 我国民营医院已经达到10166所，占全国医院数量比例达到43.24%， 但在诊疗人次上仅为6003万人， 只占全国医院门急诊诊疗人次的10%左右。 民营医院的发展，必然让医疗市场充满竞争和活力，建立起平等、 自由和竞争的医疗市场环境， 这将是促发公立医院改革破局的介入点。
朱幼棣认为， 对现行的公立医院实行分类， 改善国家对公立医院财政投入不足的状况， 是未来公立医院改革的重要内容。
“医疗服务的需求是有层次的，改革财政投入的前提和关键，是对现行的公立医院实行分类。”朱幼棣说，如果不分类，就无法适应医疗服务市场日益多元化、多样化的需求，财政对公立医院和医疗服务体系投入的边际就无法界定， 就不可能有舍有保， 规范不同级别、 不同服务对象医疗机构之间的无序竞争。图表来源：新华每日电讯
近年来， 在我国医疗保险制度改革、 医疗卫生体制改革、 药品生产流通体制
改革中， 作为医疗卫生体制改革的最难点， 公立医院改革明显滞后。 公立医院改
革得好不好,直接关系到医改成败。 日前， 国务院办公厅印发的 《关于城市公立
医院综合改革试点的指导意见》 提出， 2015年进一步扩大城市公立医院综合改
革试点， 到2017年， 城市公立医院综合改革试点全面推开。 这是全面深化公立
医院改革的重要一步。
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