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总额控制用数据说话换位思考用情感化医院
总额控制是指医保统筹地区根据年度医疗保险基金支出预算，对年度内统筹地区定点医疗机构付费实行总额控制的管理办法。近年来，福建省福州市结合本地实际，以全国医保付费方式改革试点城市为契机，积极探索医保付费方式改革，率先实施总额控制下的付费方式改革，遏制了医疗费用过快增长。近日，记者采访了福州市医保中心主任刘登祥。
控制指标 双方协商谈判
作为全国医保付费方式改革试点城市，福州市是如何推行这项改革的？在推行过程中遇到了哪些问题，是如何解决的？
“总额指标的确定， 关系到总额控制能否成功推进，能否取得实效。” 刘登祥说， 2012年， 他们根据人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》 精神，选定3家医疗机构试行总额预付，并且根据试点医疗机构前3年的门诊人次、次均费用、住院费用、疾病构成等数据，参考全国、全省、本市同级医疗机构费用总额，测算出试点医疗机构总额预付标准，实施总额预付下的按人头付费、按病种付费方式改革。另外，他们根据定点医疗机构的级别、发展趋势和参保人员的就医习惯进行比对，测算出定点医疗机构总额控制指标的基本值。
有了总额控制指标的基本值，就可以掌握翔实的医保数据。怎么让定点医疗机构支持医保改革？刘登祥说： “福州市的情况比较特殊，70%以上的医疗费用发生在省级医院，他们不缺病人，我们没法用行政手段干预。因此，我们建立了公开透明的谈判机制，采取松紧结合、沟通协调的办法，得到他们的理解支持。”
据悉，为推进总额控制工作，福州市医保中心拟定了总额控制谈判指标， 通过与定点医疗机构的3轮协商谈判，确定了每个定点医疗机构的总额控制指标。 “总额控制指标确定后，我们对定点医疗机构不包干，也不搞一刀切，如果年度内发生政策调整、突发事件、价格变动等情况， 我们对医疗费用较大、 定点医疗机构年度内重组兼并、定点医疗机构被暂停或终止服务协议、定点医疗机构服务参保人员人次数增加且费用超标的， 可经过协商谈判，适当调整总额控制指标。”刘登祥直言， “在谈判中，我们用前期测算的大量数据说话，以理服人，并且站在定点医疗机构的角度换位思考，倾听他们的意见和建议，以情感人。”
在广泛征求定点医疗机构意见和平等协商谈判的基础上， 福州市医保中心草拟了定点医疗机构医疗服务协议，发到定点医疗机构，征求其意见和建议。同时，他们组织专业部门深入定点医疗机构，听取院领导、医务处、医保办、财务处等人员的意见，并且召开座谈会，让定点医疗机构给医保经办机构提意见，也可向人社局提建议。对收集到的意见和建议，进行整理归纳分类，吸收合理可行的建议，完善协议内容；邀请医保专家论证，增强协议的合理性、科学性、可操作性。协议文本确定后，他们再发到定点医疗机构，经院务会讨论批准后，由医保中心与定点医疗机构签订服务协议。
刘登祥说： “为了提高定点医疗机构控费的积极性，我们建立了结余留用、超支分担机制。年终，我们根据考核结果，对预留基金实行年终总决算，参保人员年度内在定点医疗机构发生的医疗费用超出控费总额指标的，由我们与定点医疗机构按7∶3 比例分担； 控费总额指标节余，我们根据考核情况予以滚存。”
督促控费 邀请专家会诊
针对实行总额控制后一些定点医疗机构推诿拒收医保病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，福州市是如何解决这一问题的？
刘登祥直言： “为了避免上述问题的发生，我们制定了严格的评分标准，将参保人员门诊就诊人数、住院就诊人数、重复就诊率、重复住院率、门诊次均费用、住院次均费用、 自费率、 高额费用、 转诊转院率、 病人满意率、日常监察、投诉率等指标，纳入服务协议，加强了服务质量和业务数量的考核力度，防止定点医疗机构为了控费而出现治疗不足、推诿病人等问题。”
另外， 福州市医保中心通过信息系统稽核、 现场稽核、专项稽核、联合执法等方式，加强对定点医疗机构的管理，打击医保欺诈行为，对过度检查、过度治疗、过度用药等不合理支出予以拒付。同时，他们建立了医保专家库， 邀请定点医疗机构30多个专业的299名专家参与医保基金监管，规范医保医师的服务行为；对典型案例，他们邀请医保专家进行会诊，提高稽核管理的科学性。
为使定点医疗机构有充裕的资金周转，福州市采取按月结算、年终清算的方式，将总额控制指标按月分解，做到结算及时，缓解了医院资金压力。为掌握定点医疗机构的控费情况，福州市医保中心建立了定期回访制度，通过调查走访，实地了解定点医疗机构的控费情况，并向超出总额指标的定点医疗机构发出警示，督促其加强管理，完善内控机制，提高控费意识。
谈到改革成果， 刘登祥如数家珍： “自2013年实施总额控制后，我市职工医保参保人员在定点医疗机构的医疗费用同比增长8%，与2011年、2012年相比，医疗费下降了8.2个百分点、6.2个百分点， 医疗费用的增长趋于合理， 医保基金结余3000万元， 首次实现收支平衡、 略有结余。如今，定点医疗机构的控费意识增强了，医保基金的使用率逐步提高。”
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