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遏制不合规行为 控住不合理支出
“经过几年的合作， 我们切实感受到了昆明市医保中心服务的精细化、人性化和科学化。是他们对我们的关心和支持，让医院在规范管理、 科学运作上取得了明显成效。” 近日，成都军区昆明总医院院长石骥感慨地对记者说。
2012年，成都军区昆明总医院在昆明市医保中心的帮助下，启动了医保管理改革。经过3年多的实践，该院的门诊量从当初的87万人次上升到130.4万人次，住院平均日由12.77天下降到9.36天，药占比从40.9%下降到26.5%。
“由过去的抵触情绪到现在的愉快合作，成都军区昆明总医院是我们加强对定点医疗机构管理的一个缩影。为了强化定点单位管理，我们转变服务角色，以转变医保发展方式、健全全民医保体系、提升全民医保质量为主线，坚持稳中求进、改革创新，并取得了积极成效。”昆明市医保中心主任李卫明说。
完善两定点管理：出台实施办法 建立仲裁机制
解决参保人员看病难、看病贵问题，是昆明市医保改革的重点。然而， 由于定点医疗结构的趋利性， 改革成效并不明显。 在2008年至2011年的4年间， 昆明市一些两定点单位冒名住院、 挂床住院、划卡购物等违规违法行为还很突出。
为破解这一难题，昆明市出台了 《医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理实施办法》，率先建立了两定点单位准入退出机制、医保争议第三方仲裁机制和专家评估制度。昆明市医保中心医管处处长周海英说，他们在营造合理、 公平、公开氛围的同时，按照主体协议解决共性问题、附加协议解决个性问题的要求，加强医保服务协议管理，使协议内容落到实处。同时，他们还出台了定点医疗机构分级管理办法，建立了医保医师信息库，并且依据医保服务协议，加强医疗费用的审核、稽核等工作。
推进付费方式改革：实施总额控制 减少基金支出
当前， 在医保工作基金量庞大、 服务人群众多、 就诊规模大增、结算办法复杂、定点单位增加的情况下，通过改革医保支付方式以提高基金绩效就显得至关重要。
近年来，昆明市对职工医保实施总量控制、质信双评、考核付费的结算办法，对城乡居民医保实施住院费用平均付费的结算办法，加强了基金监管。同时，他们推行病种付费结算管理办法，使参保职工和参保居民的结算病种扩大到了32种和38种。
2014年，昆明市实施医保总额预付制度改革。 “我们按照先职工医保后居民医保、 先市本级后县（市）区的顺序，在30家定点医疗机构实施了总额控制、 协商分配、按月预付、年终清算的办法，并对执行情况进行分析通报。” 李卫明说，在改革过程中，一些定点医疗机构有抵触情绪，推诿医保病人，使参保人员持医保卡无法住院。面对基金压力，定点医疗机构选择性地收治一些危重病人，拒收或少收常见病、慢性病的参保患者，给改革带来巨大的压力。
“我们通过走访、 座谈、 一对一等方式，与部分定点医疗机构领导面对面交谈，定期通报定点医疗机构总额控制指标，共同解决改革过程中的问题。” 昆明市医保中心稽核处处长胡晓宏说，他们耐心细致的服务，改善了定点医疗机构的抵触情绪，很多医院主动加强内部管控，减少了不合理检查、治疗和用药。同时，他们制定了 《昆明市医疗保险付费总额控制协商谈判工作规程》 《昆明市医疗保险支付制度改革工作方案》，与定点医疗机构协商谈判总额控费分配方案。
以上措施， 促进了改革步伐，昆明市本级城乡居民统筹基金支出从2014年上半年的增幅44.74%，到下半年的减少9.45%，6个月基金减少支出1.82亿元。由此可见，医保总额控制改革在就医人次、医疗费用、基金支出等方面取得积极成效。
让参保人员得实惠：开发应用软件 提供快捷服务
2014年，昆明市出台了 《城乡医疗保险制度实施办法》，对城乡居民医保经办规程、就医指南、结算办法等做了明确规定，并且制定了财务制度、会计制度，出台了医保联网结算管理办法，完善了政策体系。
为了方便参保人员就医结算医疗费用，加强基金监管，昆明市出台了 《医疗保险智能监控系统建设实施方案》，分步推进，加强智能监控系统建设。目前，该系统已经与定点医疗机构对接，进行医疗费用审核，并将新的审核、监控规则添加到监控系统中。另外，昆明市将职工医保、城乡居民医保、离休干部管理信息系统进行了三网整合，实现了医疗保险一体化管理。医保信息统一后，确保了制度间参保数据的唯一性和真实性，解决了重复参保、 重复补助的问题。 同时，昆明市医保中心与信息中心积极配合，开发了医保村村通手机应用软件系统，给参保人员提供方便快捷的服务。
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