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智能监管推动智慧医保
我国经济步入新常态， 对全民医保制度是机遇也是挑战。而医保的全覆盖、 人口的老龄化等， 都要提高医保的保障水平， 增加医保基金的支出。 因此， 医保管理从制定政策转到加强管理， 实现综合、 开放、 多元、 系统的现代化治理。 浙江省杭州市有845万名参保人员、2000多家定点药店、800多家定点医疗机构， 医保经办机构每天面对26万人次的就医信息、审核500多万条就医数据，压力巨大。所以，管好用好参保人员的救命钱， 就成为医保管理者的首要问题， 对杭州市医保局局长谢道溥来说，这笔账算得更加精细。
诊间结算 大数据说了算
“面对每天海量的数据， 仅凭医保局几十个人是不行的，需要强大的信息系统做支撑， 让智能医保推动医疗改革。”杭州市医保局局长谢道溥坦言， 他们在推进智能医保过程中，市委、市政府积极推进市民卡。目前，近800多万人拥有市民卡。 这张卡， 整合了医保部门的医保卡、 卫生部门的医院诊疗卡和电子健康档案等多部门的信息，实现了网络互联。
有了互通的网络和整体的推进， 杭州市医保局借助信息化手段， 打通了市民卡与医保卡的通道， 医生给参保患者开完药即可结算， 免去了参保人员缴费排队之苦。 “这项服务被我们称为诊间结算，使定点医疗机构收费窗口减少了31个，缓解了医患矛盾，提高了满意度。” 谢道溥说， 他们凭借信息系统积累的大数据， 建立了医保智能监管平台， 加大了对定点医疗机构服务行为的监管力度， 如大处方、 重复检查、 滥用药品等违规行为明显减少。
医保局运用医保智能审核系统， 如何判断定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务是否合理？ “比如， 定点医疗机构看了10万名感冒的参保病人， 我们从医保智能监管信息平台可以看到， 副高职称医生如何诊疗、 主治医师如何诊疗。通过这个数据模型， 我们可以找到不合理的诊疗单， 如果超出正常分布的，就是异常诊疗， 就存在违规行为。” 谢道溥直言，正是医保智能监管系统帮助医保部门构建了临床知识库。
据悉， 杭州市临床知识库不仅收集了所有的医保政策，而且建立了诊疗、 药品与疾病、 诊断之间的对应关系， 使医保智能监管信息系统自动对医生的处方进行审核。 谢道溥解释说： “医保智能监管信息系统对临床知识库的医保费用自动审核， 可以发现定点医疗机构对参保患者提供的医疗服务是否存在过度医疗和医疗缺失， 我们医保部门对审核出的不符合医保政策规定的处方、 诊疗项目重点监管。 同时， 临床知识库还可以为分级诊疗提供支持， 例如， 对基层社区定点医疗机构引导参保人员治疗、 转诊， 成为定点医疗机构医保医师提供医疗服务的 ‘外脑’。”
杭州市通过智能化、 信息化手段， 促使定点医疗机构提高服务水平。 对医保局来说提高了哪些经办能力？ 谢道溥直言： “医保智能监管信息系统， 让我们掌握了大量的基础数据， 对海量报销单据进行智能化的逐单审核， 尤其是对相对复杂的住院医疗行为和隐蔽比较深的欺诈违规行为， 能够快速便捷地识别和自动智能审核， 节约了大量的人力和物力，提高了医保经办水平。”
智能审核 让违规行为无处可逃
随着医保覆盖面的全民扩容， 医保基金支付压力持续增大， 各种违法违规套取医保基金的现象较为突出， 原有的医保管理方式在目前医保基金结算和监管等方面显得乏力。 杭州市除了医保智能监管外，在其他方面做了哪些创新？
谢道溥说： “我们依托医保智能管理平台， 创新了医保监管方式， 遏制了骗保、 欺诈等行为， 对过度医疗、 大处方织密了筛查大网。 同时， 我们采取部门合作、 亮剑行动等，撬动了公立医院改革、药品流通体制改革， 形成了监管合力，使医保监管更有力。”
首先， 建立监管机制。 杭州市人社局与食药局对定点药店联合检查，规范其服务行为， 提升了监管水平和服务能力，维护了基金安全和参保人员用药安全。 目前， 杭州市医保参保率达98%以上，全市参保人数达817万人，已进入全民医保时代， 定点药店达1071家， 监管压力和难度增大。 人社局和食药局通过加强合作， 建立了系统共建、 诚信共评、 信息共享的长效监管机制， 引导定点药店规范经营， 促进和完善了定点药店监管体系建设。
其次，建立信息共享机制。 杭州市人社局与食药局合作，完善了对定点药店药品的进、 销、 存管理， 加强了驻店药师库、诚信体系等建设，实现了资源共享。
最后， 建立评价体系互认机制。 杭州市建立了定点药店评价体系的互认机制， 制定了定点药店信用等级评定标准，在有关合作项目实施中，评测方法和处理结果共同认证。
“据悉，在2014年的亮剑行动中，你们重点检查了杭州市747家两定点单位， 查处225家违规单位， 追回医保基金285万元。你们是如何做到精准打击违规单位行为的？”记者问。
谢道溥说： “医保智能监管系统功不可没。” 在医保管理上有两个全程监管。 一是将大数据应用在医保管理实践中，2013年， 杭州市开发了医保智能审核系统， 实现了事前规则提醒、 事中结算控制、 事后计算机审核的全程监管模式。 二是依托医保信息监管平台， 对原制定的38类规则、54725条规则进行细化完善， 并将这些规则进行实时监控、 提醒和审核， 通过规范定点医疗机构的上传数据， 对两定点单位的医疗服务行为实现了全程监管， 同时掌握了违规线索， 找准了监管重点并加以查处。
2014年， 杭州市医保对两定点上报数据审核剔除率呈下降趋势， 违规医疗费用较上年下降了47.95%， 问题单据较年初下降了31.37%。 在全国医保基金支付平均增幅较大的情况下，杭州市医保费用控制在10%左右，充分体现了其监管水平和管理能力。
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