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定点医疗机构协议管理:在搏弈中前行
去年10月底， 人社部社保中心印发了 《基本医保定点医疗机构医疗服务协议范本》， 强化了医保管理部门以协议管理为统领。 今年1月， 中国医院协
会医院医疗保险管理专业委员会发布了 《全国医院医疗保险服务规范》， 旨在规范医院内部的医疗服务及医保服务行为， 引导行业自律。 医保管理部门和医
院既然不是行政隶属关系， 那么， 如何对医疗服务激励和约束？ 定点医疗机构协议管理， 在控制医疗费用过快增长中能起到什么作用呢？
赵国品 作
去年10月底， 人社部社会保险事业管理中心印发了 《基本医保定点医疗机构医疗服务协议范本》， 这是1998年以来的首次修订， 更是医保部门在对定点医疗机构协议管理漫漫长路上，迈出的探索之步。
医保部门对定点医疗机构不存在行政隶属关系， 如何发挥监控作用？———以协议管理为统领
1998年， 我国建立城镇职工基本医疗保险制度， 《基本医保定点医疗机构医疗服务协议范本 （文本）》随之配套出台。
然而， 随着医药卫生体制改革的进一步深化和全民医保的基本实现， 医保参保人数不断增加， 就诊人数不断攀升， 医疗管理必须与时俱进， 定点医疗机构协议文本必须修订。
《社会保险法》 第三十一条明确规定，社会保险经办机构根据管理服务的需要， 可以与医疗机构、 药品经营单位签订服务协议， 规范医疗服务行为。 医疗机构应当为参保人员提供合理、 必要的医疗服务。 而新医改亦要求， 充分发挥医疗保险对医疗服务的监控作用。
医疗保险对医疗服务没有行政的隶属关系， 如何发挥监控作用？ “协议管理是统领， 核心是购买服务。” 在人社部社保中心医疗服务管理处处长段政明看来， 医保管理部门必须以协议管理为统领， 通过付费方式来引导医疗服务行为， 通过医保医生管理规范医疗服务行为， 通过医疗服务监控来发现、 查实、 处理违规的医疗服务行为， 通过医保对医疗机构的分级管理， 促进医疗机构的管理。
协议管理事关重大。 此次修订 《基本医保定点医疗机构协议范本》 谨慎稳妥， 前后花费两年时间，总共修改了二十多稿。
段政明透露， 此次修改协议范本的原则： 第一， 以保障参保人的权益为目标； 第二， 以 《社会保险法》 和新医改的要求为依据； 第三， 以原有文本的框架、 地方的探索实践为基础； 第四， 以新增条款和细化条款为重点；第五，以可操作性为落脚点。
修改后， 协议条款从46条增加到67条，增加了信息管理、违约责任等章节。
定点医疗机构协议管理的主体内容是医保费用支付。 如何才能既控制费用增长， 又调动医院积极性？
———多种付费方式并行， 总额控制为主导
在业界， 流传着这样一个故事———北京某医院2013年的医保费用目标是13亿元，年底结算时用了11.9亿元， 结余了1.1亿元。 医保管理部门检查以后， 发现该医院的考核指标符合设定的考核指标， 扣除了500万左右的违规费用， 结余的1亿元全部留给医院。
看似白给医院1亿元， 实际上是医院、医保管理部门的双赢。 “如果医院不是通过控制成本， 而是坚持扩张式发展。 或许， 为了获得1亿元， 至少要用4亿的医疗费用。通过医保付费方式的引导， 则结余了3亿元。 而医院通过控制成本， 获得了1亿元。”段政明评价道。
定点医疗机构协议管理的主体内容是医保费用支付。 此前协议里费用支付内容很简单。 这一次， 总额控制、 按病种付费、 定额付费、人头付费等付费方式都写入了协议。
选择哪种付费方式， 和当地医疗机构的竞争强与弱、 医疗服务的习惯、 经办机构管理服务能力、信息系统建设等都有关。
“我们以总额控制的付费方式为主导，住院和门诊大病尽量实施按病种付费、 按定额付费， 对于基层医疗机构、 社区医院、 门诊探索按人头付费。”段政明说。
多种付费方式结合的好处在于， 如果只有总额控制， 则仅有目标， 没有明细。 如果没有总额控制， 只有其他付费方式， 则有可能总额管不住。
较为明显的改变在于， 以前， 按项目付费时， 医院打一针赚一针的钱， 多打多得。现在， 按总额控制时， 医院的价值取向发生了改变， 药品从利润中心变成了成本中心，因为每用一分钱的药， 就会消耗了一块钱的医保费用，医院会尽量选择钱少的药。
总额控制不等于总额限制， 控制费用不是控制服务， 控制的是过快增长的费用， 控制的是浪费的费用。 “当然， 可能会带来有的医院推诿重症病人， 这需要医保管理部门监督检查， 如果医院没有按照临床路径执行， 就可能会带来医疗质量的下降， 我们会扣分。”
在总额控制医保付费的管控中， 不同医院院长对此的态度迥异。 有的医院院长努力通过控制成本获得结余留用， 而有的院长仍然是 “等、 靠、 要”， 总是反映医保给的基金不够。 在段政明看来， “医药费用的浪费像吸了水的海绵，挤一挤总是有的。”
医院与医保部门始终处于博弈之中， 协议管理内容必须适时进行调整。
———仅靠协议规范医疗服务行为很难， 但没有协议会更难
为了让协议管理更好地发挥作用， 全国各地医保管理部门多措并举。
广州市将定点医疗机构按照信用等级得分高低， 细分为 “AAA” “AA” “A” 三个等级， 对于不同信用等级采取了不同的监督检查、 费用审核方式， 并通过对不同信用等级采取不同的奖惩措施等手段。
宁波市要求医院对自制制剂的使用、 处方外配、 使用单价200元以上的医用材料等都作出了详细的规定， 同时规定了医疗机构使用基本医疗保险支付范围外的药品、 服务项目及医用材料时应知情告知， 经患者或家属签字同意后方可使用， 重视患者的知情权。
河北省秦皇岛市实行了驻院代表制度，改事后处罚为事前监督， 取得了良好效果，医疗费用的增长呈明显下降趋势。
北京市朝阳区不断创新科技， 研发了定点医疗机构管理软件， 将定点医疗机构基本信息、 日常审核、 检查发现的问题及时录入系统， 为日常检查存档、 资料查询、 年底考核评分提供支持， 自动生成每月考核结果，定期向定点医疗机构通报， 实现对定点医疗机构的实时监控。
路漫漫其修远兮。 段政明表示， 医院最多会在3年内摸透医保部门的管理措施， 由于医院与医保部门始终处于博弈之中， 因此， 医保管理部门的协议管理内容必须适时进行调整。
“我们会根据新情况新问题， 根据一些普遍的、 突出的问题， 在协议重点领域增加条款、 修改条款。” 段政明感慨道， “仅靠协议来规范医疗服务行为确实很难， 但如果没有协议的话会更难。 医疗保险的管理只有起点，没有终点。”摘自《基本医保定点医疗机构医疗服务协议范本》
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