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公平与透明换来良性发展
环境舒适、 设施完善、 秩序井然，这是云南省昆明市爱尔眼科医院给记者的第一印象。 从2010年建院至今，爱尔医院经历了被昆明市医保中心责令整改， 到被评选为昆明市民营医院医疗规范单位， 再到成为西南地区最大全眼科医院的发展历程。
“以前对医保部门工作存有抵触情绪，现在是完全信任和支持。” 爱尔医院人力资源部负责人许文说。
改变这一切的， 是昆明市医保中心持续不断的改革创新、 全面支持民营医院的真诚服务。2011年至今， 昆明市医保中心在实践中逐步去行政化，探索出体现市场契约精神、 促进民营医院健康发展的管理服务模式。
乱象：悬挂横幅“拉人”住院违规行为五花八门
近些年， 昆明市大力支持民营经济发展， 把民营医院作为医保定点医疗机构的重要组成部分。 特别是2008年以来， 昆明市委、 市政府为挖掘优质医疗卫生资源， 引入竞争机制， 专门制定出台了 《关于进一步加快民营医院发展的实施意见》， 昆明市民营医院发展在政策层面得到更大的支持。截至2014年底， 昆明市医保定点医疗机构共709家， 其中， 非公立医疗机构385家，占54.3%。
定点民营医院的快速增长， 有效缓解了参保群众看病难的问题。 然而，随着数量的迅猛增长， 医院违规行为层出不穷，乱象丛生。
“经常在退休人员居住集中的小区看到民营医院悬挂的横幅， 他们以送小礼物、 返现金等方式， 诱导、 邀约老年人住院。” 从事医保稽核工作多年的昆明市医保中心稽核处处长胡晓宏说，在农村赶集日， 这样的 “拉人”住院行为更是屡见不鲜。
2008年至2011年，昆明市民营医院违规现象十分突出， 且具有典型性。胡晓宏介绍说， 昆明市民营医院存在的主要问题集中在： 使用无资质人员独立当班， 为参保人提供医疗服务；通过出院退返现金、 发代金券等手段，任意减免住院费用中的病人自付部分，诱导无入院指征的参保人员进行疗养式住院； 对医保药品违规加价上传；虚报药品或检查费用， 编造医疗文书，病历与实际诊疗内容不符合， 或冒用有资质医师出具检查报告并上传费用；挂床住院， 在院率不达标； 违规使用医保用药，病情检查诊断和用药不符，或扩大检查范围， 进行套餐式检查，提供不合理、 不必要的医疗服务； 财务管理混乱， 不能及时完整提供药品购销存台账及相关会计凭证。
乱象丛生的背后， 究竟隐藏着什么原因？
记者在昆明市卫生局民营医院服务中心了解到，2008年以来， 昆明市定点民营医院的数量， 增长速度远超全国平均水平。 很多民营医院片面理解甚至曲解了昆明市大力支持民营医院发展的政策环境， 盲目上马， 错误定位。
曾在公立医院任职的昆明市东大肛肠医院业务院长郑雪波告诉记者，医疗和其他行业相比， 资金投入大、对人员素质要求高。 “稍微大一些的医院， 前期投资都要过亿元， 小一些的也要几千万元。” 郑雪波说， 民营医院较之公立医院机制灵活， 市场化效益目标明确。
小而全、 没有特色、 管理水平低、人员流动大， 是昆明市民营医院陷入恶性竞争的重要原因。 为了摆脱经营困境，追求投资短期内的高额回报，很多民营医院不择手段获取利润，形形色色的骗套医保基金行为，严重威胁医保基金的安全运行，扰乱了医疗服务市场秩序，最终毁了医院自身形象。
整顿：民营医院是违规行为高发地促使地方开启改革
为遏制部分定点民营医院的违规行为， 保障医保基金安全， 2012年6月中旬， 昆明市先后组织了两次大规模的医保基金支付专项检查。
当年， 昆明市共查处定点医院77家， 查实违规费用668万元， 追回违规费用 （含服务质量保证金） 994万元。 在民营医院专项检查中， 共查处40家； 查处违规费用472万元， 占总额的70.66%； 追回金额801万元， 占总额的80.58%。
“专项检查中， 被暂停或关闭医保系统、 终止服务协议、 取消定点资格的大多是民营医院， 说明民营医院的违规性质恶劣， 情节严重。” 昆明市医保中心医管处处长周海英说。
专项查处和整顿， 带来的是定点民营医院住院费用支出和住院人次首次出现了负增长。 住院费用占比的增长率从20.75%降到4.96%， 住院人次占比更是出现了负增长。 整顿定点民营医院取得阶段性成效。
然而， 专项检查等事后处理治标不治本， 怎样才能建立起标本兼治的管理机制， 促进民营医院健康发展？昆明市开启了艰难的改革之路。
改革：引入第三方评估打造公开、公平、透明的环境
民营医院无序发展、 骗套医保基金等问题， 在一定程度上反映出行政部门、 经办机构在准入管理中存在漏洞。 漏洞意味着有寻租的空间。 难能可贵的是， 昆明市医保中心改变了“见子打子” 的短期管理思维， 从根源上开始自我革命。
昆明市积极完善定点服务机构的准入退出机制及激励约束机制， 不断加强基金支出的监管， 深入推进支付制度改革， 对定点服务机构的管理，力求做到公开、公平、透明。
改革之难， 在于能在关键时点和关键领域有单兵突进的气魄。
自2013年开始， 昆明市探索建立医疗机构定点签约服务的评估制度。根据 《昆明市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理实施办法》的相关规定， 昆明市对申报定点签约的医疗机构进行3次评估。 这一办法的实施， 标志着昆明市初步建立了公开、 公平、 公正的医疗机构定点签约服务评估制度。
昆明市人社局局长姚振康说， 评估制度的核心是引入第三方评估， 为利益相关方搭建公开、 公平、 透明的平台。 据了解， 从2013年初， 昆明市从二级以上定点综合医院及专科医院中， 选取技术职称为副主任以上的执业医师， 同医疗卫生管理、 社会保障管理、 法律方面的专家组建专家库，这成为改革的关键一步。
这一步迈得并不容易。 触动利益的改革，遭遇的阻力之大， 超出预期。找人说情，发恐吓短信， 打恐吓电话，到相关部门工作人员家里威胁老人、孩子， 这对于昆明市医保中心的工作人员而言，早已司空见惯。
“每一项改革都是艰苦的过程，正因为不容易， 才更应珍惜， 要坚持，否则就会功亏一篑。” 昆明市医保中心主任李卫明说。
改革的艰难， 在于突破利益固化的藩篱， 在于路遇险阻还能执著前行。
几年来， 昆明市在实践中逐步完善评估制度。 评估采取各县 （市） 区医保经办机构提交申报初审资料， 昆明市医保中心抽审并复核， 评估现场由专家核验、 提问并表决签字， 纪委现场监督的流程。 评估现场由专业摄影师全程录影录音， 确保评估工作秩序化、规范化。
改革的不易， 在于需要调动各方力量， 形成聚合优势资源、 协同推进改革的正能量。
医保管理工作的动态性和医疗行为的复杂性， 决定了医疗机构的签约评估是一项庞大的系统工作。 “针对定点民营医疗机构违规违法行为的多样性， 我们协同卫生行政部门、药品监督部门、 物价管理部门、 纪检和公安部门， 建立医保基金监管的多部门联动机制， 并制定详细的实施办法。”昆明市医保中心副主任普忠伟说。
改革的可贵， 在于改革者不仅要有与时俱进的改革思维， 还要具备实干精神。
为了解决民营医院经营中的难题，昆明市医保中心一方面帮助民营医院挖掘、 输送专业人才， 另一方面建起为民营医院提供医保政策培训、 咨询、沟通的长效机制。
2014年， 昆明市在市本级签约的定点医疗机构试行总额预算支付办法。为给民营医院提供针对性强、 个性化的服务协议， 昆明市的服务协议在主体协议外， 还有一份补充协议， 根据各家医疗机构的情况， 每家签订一份，约定每家医院的结算服务模块、 结算级别、 总额控制指标、 分支机构等个性化内容。 在广泛征求意见的基础上修订服务协议。
“这两年， 昆明市民营医院发展的大环境越来越好。 无论是在规则、机会还是分配上， 都相对公平。 我们和医保部门的合作特别顺畅和愉快。” 昆明市圣约翰医院医保办主任耿惠英说， 以前医保部门和民营医院的关系好像猫和老鼠的关系，现在却是有什么难题都想找医保部门谈一谈。
据了解， 下一步， 昆明市将引进港、 澳、 台独资医院， 这是昆明市民营医院发展环境持续向好的标志。
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