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居民医保可持续发展值得关注
筹资水平与待遇标准要 “门当户对”
记者： 自2007年制度试点以来， 居民医保筹资标准逐年增长，政府补助每年增长幅度较大。 请您介绍一下， 居民医保基金的收支状况与职工医保表现出哪些不同？ 为什么？
王宗凡： 自建立以来， 我国居民医保基金收支每年都在快速增长，但这两年， 基金支出的增幅高于收入增幅。2013年， 基金支出增幅比收入增幅高8.5个百分点， 基金平衡的压力越来越大。 居民医保相较职工医保而言， 基金收支失衡。 居民医保人均缴费额与职工医保相差7倍， 但是， 居民医保的待遇水平仅仅比职工医保低大约15个百分点左右。 居民医保基金筹得少但待遇较高， 是导致居民医保基金收支失衡的重要原因之一。
其实， 每一项社会保险制度要可持续发展， 需要筹资水平与待遇水平相匹配。 在待遇刚性的情况下，就需要提高筹资水平来缓解基金收支失衡问题。
居民医保筹资水平较低， 报销待遇水平相对较高， 导致不少灵活就业人员、 小企业职工不愿参加职工医保， 更多选择参加居民医保，造成了制度间的不公平， 也影响到职工医保的可持续发展。 因此， 在筹资水平差距较大的情况下， 居民医保和职工医保应该保持适度的待遇差， 不应不顾筹资能力盲目提高居民医保的待遇水平。
筹资标准随居民收入增加应渐进提高
记者： 有观点称我国社保费率偏高， 主张降低社保费率。 但是我国部分地区居民医保基金收支失衡，不少地区甚至出现了赤字， 对此您怎么看？
王宗凡： 我国的社会保险费率确实偏高， 这与我国社保制度模式选择、 制度改革和转轨、 保障项目多、 覆盖人群广、 老龄化程度高等多种因素有关系。 就社保整体来说，降费率或许有必要， 但就医疗保险来说， 恐怕没有降费率的空间。 老龄化的到来、 医疗技术水平的提高、物价上涨， 这些客观因素都会拉升我国居民医保基金的支出。 随着大病保险、 门诊统筹的开展， 反而需要提高筹资标准。 我国的居民医保基金个人缴费仅占20%，另外80%主要靠财政补贴。 居民医保的筹资标准本身就低， 如果保持现有的报销待遇水平， 居民医保没有多少降低费率的空间。
社会保险制度不是一项福利制度， 个人应承担相应义务， 享受对应的权利。 如果一味降低筹资标准，会影响居民医保的可持续发展。 就居民医保来说， 随着居民收入的增加， 需要适度、 渐进地提高居民医保筹资标准。
门诊统筹与基层医院发展可良性循环
记者： 人社部在2009年推开居民医保门诊统筹工作。如果想既保障居民看小病、慢性病的费用，又促进居民医保基金的高效运用，需要基层医疗卫生机构发挥什么作用？
王宗凡： 居民医保门诊统筹和基层医疗机构关系密切， 两者之间相互促进、 相互制约、 相辅相成。居民医保主要以保大病为主， 门诊统筹筹资水平有限， 只有广大居民普遍使用基层医疗机构的医疗服务，才能保障门诊统筹的可持续运行。通过开展居民医保门诊统筹， 将居民医保基金投入到基层医疗机构，引导居民去基层医疗机构就医， 可以促进基层医疗机构的发展， 从而形成良性循环。
目前面临的问题， 一是基层医疗机构服务力量薄弱， 与老百姓的就医需求不匹配。 二是现行的基层医改强化了对基层医疗机构的行政化管理， 这与居民医保门诊统筹购买服务、 通过购买激励基层医疗服务发展的市场机制不匹配。 比如，基层医疗机构实行收支两条线管理和绩效工资， 全面实行基药， 就弱化了居民医保门诊统筹的购买激励机制， 使基层医疗机构没有活力，失去改善服务的动力， 好的医生难以留下来，能力反而弱化了。
因此， 有必要调整基层医改的政策， 比如， 放开对基层医疗机构只能使用基药的限制， 在财务上给基层医疗机构较大的分配自主权，在收入分配方面多体现医生的价值，让更多的好医生留在基层， 这样才能 “强基层”， 吸引老百姓小病、 慢性病到基层医疗机构诊治。
记者： 分级诊疗和双向转诊目前的进展情况如何？ 推进这两项工作与充分发挥居民医保的保障作用有什么关系？
王宗凡： 分级诊疗和双向转诊提了多年， 最近在医改中又被放到突出位置。 实际上， 我国的医保制度有促进分级医疗的政策， 比如，通过不同的报销比例引导参保者小病进社区，大病进医院。但是，医保政策的引导作用是有限的。一些参保者宁愿少报销也要去大医院看病。究其原因，一是基层医疗机构服务能力较低，二是真正的实行分级诊疗的医疗服务体系没有建立起来。
分级诊疗需要不同层次的医疗机构提供不同的医疗服务， 需要清楚划分各级医疗机构的服务范围。比如， 二三级医院不提供普通门诊，只提供住院和专科门诊服务； 基层医疗机构负责治疗普通小病、 慢性病。 只有建立真正的分级医疗服务体系， 才能有效开展分级医疗和双向转诊工作。 现在是基层医疗机构力量薄弱， 参保者的基本医疗需求得不到满足， 都愿意去大医院看小病， 使得本就弱小的基层医疗机构越来越弱。
在国外， 大部分地区推行两级诊疗制度， 基层医疗机构就是 “守门人”， 小病、 慢性病在基层看， 疑难杂症、 大病由基层医疗机构推荐到大医院接受诊治。 分级诊疗和双向转诊都开展得较好。
对我国来说， 关键是让基层医疗机构活起来， 基层有能力， 基层能够守住门， 老百姓乐意去基层看病。
当然， 医保可以通过扩大报销差距， 鼓励老百姓去基层医疗机构就医。 不过， 现在基层就医报销比例达到了90%甚至95%，并没有上涨的余地， 但可以降低小病在三级医院就医的报销水平， 通过扩大待遇差距来引导居民小病进社区。
医改不断推进与基金平稳运行相互关联
记者： 在门诊统筹费用控制机制和结算管理方式上， 各地居民医保工作有哪些值得关注的创新？
王宗凡： 实行基层首诊、按人头付费是其中的亮点。通过实施这两项制度，医生就会很积极地加强对病人的健康监控管理，让居民少生病，患上小病后及早发现，及早治疗，从而减轻居民医保基金的压力。
在我国部分地区如青岛、 珠海，基层服务能力较强， 门诊筹资水平较高， 基层医生积极性很高， 老百姓也愿意到基层去看病。 为了提高基层医疗机构的服务能力， 青岛、珠海的民营基层医疗机构比较多，且管理机制灵活， 请水平高的医生，提高服务水平， 以便进入居民医保定点医疗机构， 这样反过来让公立基层医疗机构有危机感， 促进了公立基层医疗机构的发展。 在结算方式上， 超出部分按比例分担， 若有结余， 医院与基金共享等方式来激励基层医疗机构。
记者： 深化医改与居民医保可持续发展有什么关系？
王宗凡：深化医改与居民医保可持续发展密切相关。居民医保基金希望借助市场的手，通过购买服务机制来调节多种问题。如果医改不整体推进，将严重制约其发挥作用。
除了上述基层医改中亟待解决的问题外， 还需推进公立医院改革，控制公立医院规模， 改变服务结构，使公立医院回归公益性质， 实施真正的多点执业。 如果这些成功实施，将有力地支持、 促进医疗保险的健康可持续发展。
另外， 价格改革也很重要。 目前， 药价虚高， 医疗服务价格过低，导致医生通过多开药、 过度检查来提高收入。 通过价格改革， 能够把扭曲的价格体系调整到正常， 这样一来就能有效控制过度医疗， 保障居民医保基金平稳运行。
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